二、检查

二、检查

疑为淋巴瘤的患者应行详细的病史询问、体检及病灶活检。诊断为DLBCL的患者应行血液学检查（血常规、生化、LDH、β2-微球蛋白、血清游离轻链和肝炎病毒检测）、影像学检查（增强CT、PET或PET-CT及心脏功能检查）和骨髓穿刺或活检，酌情选择脑脊液检查及HIV检测。

1.血、生化常规

用以判断造血功能、有无治疗禁忌、骨髓及肝脏侵犯可能。血清LDH是反映DLBCL预后的重要参考值，可影响治疗方案的选择，也间接反映肿瘤负荷。

2.β2-微球蛋白、血清κ 和λ 轻链

尽管并非预后指数的参考值，但与DLBCL预后高度相关，具体见本章第六节。

3.肝炎病毒检测

NHL中HBV、HCV的感染率均接近20%，化疗及免疫治疗有可能引起肝炎病毒再激活。建议所有患者于治疗前行乙肝五项及丙肝抗体检测，对于有肝炎风险因素（其他疾病不能解释的肝功能异常、肝炎高发地区、密切接触肝炎患者、输血及静脉注射毒品史等）的患者更应如此。如为阳性结果需加测HBV或HCV病毒定量，根据结果给予对应处理。

4.CT

CT是疗效评判的重要依据，能较好反映淋巴结及脏器的受侵范围，并可根据淋巴结大小初步判断良恶性，一般将直径＞1.5 cm的淋巴结考虑为病变淋巴结。但易有假阳性，无法区分残留病灶的性质，对于伴有反应性增生或感染的病灶大小估计不准。

5.PET及PET-CT

理论上应优于PET，因为前者的图像更为清晰，但它们的比较研究少见，在几年前的淋巴瘤文献和指南中，PET和PET-CT经常是混用的。PET及PET-CT在DLBCL中的作用重要且明确：在治疗前分期中，联合CT扫描使9%的DLBCL患者分期提高，从而改变了治疗方案；可能观察全身骨病变，阳性部位再通过骨髓活检或者MRI来证实，不过PET不能代替骨髓活检作为常规分期检查；鉴别治疗后残存肿块是纤维化还是有存活肿瘤组织，已被列入疗效评价标准（见后述）；有助于及时发现DLBCL的早期复发，但复发后的生存不一定因此改变，故不建议使用PET或PET-CT作为DLBCL的常规监测方法。(https://www.daowen.com)

6.心脏功能检查

用于治疗前心功能评估，如拟行蒽环类药物治疗，应行心脏超声检查评估左室射血分数。

7.骨髓检查

约15%的DLBCL存在骨髓侵犯，建议多次多点骨髓活检或在PET引导下行骨髓穿刺以提高阳性率，但在使用集落细胞刺激因子后，骨髓可呈弥漫性代谢增高，PET结果的可靠性降低。Ⅰ～Ⅱ期DLBCL的骨髓受侵率不到4%，其中血常规正常的非巨块型患者（WBC≥4×109/L，Hb≥100 g/L且肿瘤最大径＜10 cm）的骨髓受侵率不到1%，可考虑省去骨髓检查。

8.脑脊液检查

为可选检查。当有以下情况之一时，中枢神经系统（CNS）受侵的可能性增大：①鼻窦、睾丸或硬膜外受侵；②大细胞淋巴瘤侵犯骨髓；③HIV相关淋巴瘤；④结外病变≥2个；⑤LDH升高；⑥ⅠE期乳腺DLBCL。这些患者建议行腰椎穿刺检查，脑脊液的流式细胞术检测可能进一步提高诊断率。

9.HIV检测

为可选检查。DLBCL是HIV相关淋巴瘤最常见的病理类型之一，经选择的DLBCL患者可行HIV检测，但选定标准尚无共识，以下临床特点可供参考：①起病时多有B症状；②初诊分期晚（Ⅳ期≥80%）；③病灶或全身肿瘤负荷大；④结外病灶多见。

区分DLBCL危险度的预后指数有：

国际预后指数（IPI），适合于所有患者。危险因素有5个：年龄＞60岁，血清LDH＞正常值，体能状况评分为2～4分，Ann Arbor Ⅲ～Ⅳ期，结外受累区＞1个。每个因素评为1分，0～1分为低危，2分为低/中危，3分为中/高危，4～5分为高危。由于利妥昔单抗显著提高了DLBCL的疗效，IPI已不完全适合。故有人提出修正的国际预后指数（R-IPI）。即在上述5个预后因素中，无危险因素预后良好，1～2个危险因素预后较好，3～5个危险因素预后差。

根据年龄调整的国际预后指数（aaIPI），限于年龄≤60岁者，危险因素有3个：Ann Arbor Ⅲ～Ⅳ期，血清LDH＞正常值，体能状况评分为2～4分。同样是每个因素评为1分，0分为低危，1分为低/中危，2分为中/高危，3分为高危。