病理诊断与分期

DLBCL起源于淋巴滤泡生发中心或生发中心周围B细胞，肿瘤由弥漫性增生的大细胞构成，典型的免疫表型为：CD20阳性、CD45阳性和CD3阴性。必须检测的免疫表型包括：CD20、CD3、CD5、CD10、CD45、Bcl-2、Bcl-6和IRF4/MUM1。CD20阴性的DLBCL病例，病理会诊后可能出现相反结果。分子/细胞遗传学检测myc和Bcl-2的基因异常是十分重要的，myc重排提示R-CHOP疗效不佳，CNS复发风险大；Bcl-2基因异常，即t（14；18）易位提示常规化疗预后不佳，但加用利妥昔单抗能消除Bcl-2的不良影响；同时发现 myc重排和Bcl-2异常称为“双重打击DLBCL”，往往侵袭性更强，预后极差，R-CHOP及干细胞移植也无法改善预后，应寻求其他方案治疗，但尚无标准。

DLBCL的两个主要亚型为生发中心B细胞型（GCB）和活化B细胞型（ABC），15%为未分类型。GCB预后显著优于ABC，两者3年无进展生存率分别为75%、40%；未分类型具有异质性，但预后与ABC无明显差异。此分型对新靶点药物的疗效具有预测价值：来那度胺治疗复发难治性DLBCL，硼替佐米联合R-EPOCH治疗复发DLBCL时，ABC的疗效及预后均明显优于GCB。但在基因表达谱尚无法普遍临床使用的情况下，免疫组化法测得的分类指导临床是否合适仍有争议。

2008年的WHO分类将DLBCL分为非特指型DLBCL（DLBCL-NOS）和特殊型DLBCL两大类。不能归入任何已知类型的大B细胞淋巴瘤称为DLBCL-NOS，是最为常见的类型，共包括：①弥漫性大B细胞淋巴瘤GCB/ABC，形态学变形；②T细胞/组织细胞丰富的大B细胞淋巴瘤；③原发中枢神经系统DLBCL；④原发皮肤DLBCL，“腿型”；⑤老年性EB病毒阳性DLBCL。本章介绍的诊治方法重点针对此原发中枢神经系统DLBCL和原发皮肤DLBCL之外的DLBCL-NOS。

特殊型DLBCL包括：①慢性炎症相关DLBCL；②淋巴瘤样肉芽肿；③原发纵隔（胸腺）大B细胞淋巴瘤；④血管内大B细胞淋巴瘤；⑤ALK阳性大B细胞淋巴瘤；⑥浆母细胞淋巴瘤；⑦原发渗出性淋巴瘤；⑧起源于HHV8相关的多中心Castleman病大B细胞淋巴瘤。慢性炎症相关DLBCL、血管内大B细胞淋巴瘤和ALK阳性大B细胞淋巴瘤按DLBCL的原则治疗。(https://www.daowen.com)

DLBCL的诊断有时十分困难，经常需要鉴别的情况可能见于：①由于各种原因无法获得组织标本；②获得了组织标本病理但无法确认良恶性；③确诊为恶性肿瘤但难以进一步确定组织来源；④确认为恶性淋巴瘤但不能准确分型。

和其他NHL一样，DLBCL的分期还不完善，40余年前提出的Ann Arbor分期，经常不能准确地反映临床实际情况。1989年Costwolds 修订版在此基础上进一步完善了肿瘤大小、肿瘤侵犯淋巴结区域及肝脾受侵的定义，细化了分期原则。美国癌症联合委员会（AJCC）和国际抗癌联盟（UICC）均采用该修订版作为NHL包括DLBCL的分期系统。

（冯 潇）