化疗及免疫化疗
利用传统的细胞毒性化学药物（如烷化剂、抗代谢类药物及抗癌抗生素等）称为常规化疗，化疗与利妥昔单抗联合称为免疫化疗。
2000年以前，CHOP及其衍生方案的常规化疗是DLBCL的标准治疗，增加药物组成的第二代方案和提高剂量强度的第三代方案并不优于CHOP方案，且毒性更大。利妥昔单抗是第一个用于肿瘤的单克隆抗体，广泛用于CD20阳性B细胞淋巴瘤的治疗，它与常规化疗的联合显著提高了原方案的近远期疗效，并延长了淋巴瘤患者的生存。
DLBCL的初始治疗往往决定了患者的疗效持续时间及远期生存。化疗应足量而正规，力争CR，用药不规范或剂量不足的治疗可能仅有短暂获益而丧失可能的治愈机会。一线方案的具体用法介绍如下。
（1）R-CHOP（利妥昔单抗＋环磷酰胺＋多柔比星＋长春新碱＋泼尼松）：环磷酰胺，750 mg/m2，静注，d1；多柔比星，50 mg/m2，静注，d1；长春新碱，1.4 mg/m2（最大2 mg），静注，d1；泼尼松，40 mg/m2，口服，d1～5；利妥昔单抗，375 mg/m2，静滴，d1。每3周重复，最多6个周期。399例初治DLBCL随机接受R-CHOP或CHOP方案治疗，CR/CRu 75%和63%，PD 9%和22%。历经10年随访，两组的10年无进展生存率分别为36.5%和20%，10年生存率分别为43.5%和27.6%，R-CHOP组缓解率、PFS及OS均有明显优势，毒性却无显著增加。
（2）R-CHOP-14（利妥昔单抗＋环磷酰胺＋多柔比星＋长春新碱＋泼尼松）：环磷酰胺，750 mg/m2，静注，d1；多柔比星，50 mg/m2，静注，d1；长春新碱，1.4 mg/m2（最大2 mg），静注，d1；泼尼松，100 mg，口服，d1～5；利妥昔单抗，375 mg/m2，静滴，d1。每2周重复，最多6个周期，需粒细胞集落刺激因子支持。CHOP-14方案已证实在老年患者中优于标准CHOP方案，因此最近的一项Ⅲ期临床试验将R-CHOP-14和标准R-CHOP进行对比，提示R-CHOP-14并未改善初治DLBCL的生存，也没有发现R-CHOP-14的优势人群，且毒性反应增加，但在集落刺激因子支持下，毒性反应与标准R-CHOP相似。
（3）剂量调整的R-EPOCH（利妥昔单抗＋环磷酰胺＋多柔比星＋长春新碱＋泼尼松＋依托泊苷）：依托泊苷，50 mg/m2，静滴，d1～4；多柔比星，10 mg/m2，静滴，d1～4；长春新碱，0.4 mg/m2，静滴，d1～4；环磷酰胺，750 mg/m2，静注，d5；泼尼松，60 mg/m2，口服，bid，d1～5；利妥昔单抗，375 mg/m2，静滴，d1。每3周重复，共6～8个周期，需粒细胞集落刺激因子支持。71例初治DLBCL（IPI≤2占60%）：CR/CRu 94%，PR 4%，5年无进展生存率和生存率分别为79%和80%。本方案骨髓毒性较重，在集落刺激因子支持的前提下，多数患者仍要减量使用，粒细胞缺乏发生率62%，Ⅳ度血小板减少9%，严重的粒缺性发热达19%，治疗相关死亡3例（4.2%）。
以多柔比星为基础的初始方案具有心脏毒性，左室功能不全患者应尽量避免选择。R-CEPP、R-CDOP、R-CNOP和R-CEOP可以替代，具体介绍如下：
（1）R-CDOP（利妥昔单抗＋环磷酰胺＋脂质体多柔比星＋长春新碱＋泼尼松）：环磷酰胺，750 mg/m2，静注，d1；脂质体多柔比星，30 mg/m2，静注，d1；长春新碱，1.4 mg/m2（最大2 mg），静注，d1；泼尼松，40 mg/m2，口服，d1～5；利妥昔单抗，375 mg/m2，静滴，d1。每3周重复，共6个周期。30例初治老年DLBCL：CR 59%，PR17%，2年无进展生存率和生存率分别为65.5%和68.5%。Ⅲ～Ⅳ度粒细胞和血小板减少率分别为86%和3%，无治疗相关死亡。
（2）R-CEOP（利妥昔单抗＋环磷酰胺＋依托泊苷＋长春新碱＋泼尼松）：环磷酰胺，750 mg/m2，静注，d1；依托泊苷，50 mg/m2，静滴，d1，100 mg/m2，口服，d2～3；长春新碱，1.4 mg/m2（最大2 mg），静注，d1；泼尼松，40 mg/m2，口服，d1～5；利妥昔单抗，375 mg/m2，静滴，d1。每3周重复，最多6个周期。81例有蒽环类药物禁忌的DLBCL（56例由R-CHOP组转入）：5年无进展生存率和生存率分别为57%和49%，均低于R-CHOP组（62%和64%），治疗相关死亡3例（4%）。
（3）R-CEPP（利妥昔单抗＋环磷酰胺＋依托泊苷＋甲基苄肼＋泼尼松）：环磷酰胺，600 mg/m2，静注，d1、8；依托泊苷，70 mg/m2，静滴，d1～3；甲基苄肼，60 mg/m2，口服，d1～10；泼尼松，60 mg/m2，口服，d1～10；利妥昔单抗，375 mg/m2，静滴，d1。每4周重复。69例侵袭性NHL（14例初始）患者应用CEPP（不含利妥昔单抗）：初治、复发患者的CR率分别为64%和34%，复发患者中位生存期12个月，平均化疗3个周期。8例（12%）出现需治疗的发热及粒细胞减少，5例（7%）重度呕吐。
（4）R-CNOP（利妥昔单抗＋环磷酰胺＋米托蒽醌＋长春新碱＋泼尼松）：环磷酰胺，600 mg/m2，静注，d1；米托蒽醌，10 mg/m2，静注，d1；长春新碱，1 mg，静注，d1；泼尼松，20 mg，口服，bid，d1～5；利妥昔单抗，375 mg/m2，静滴，d1。每3周重复，共6个周期。81例初治老年NHL（59例DLBCL）应用CNOP（不含利妥昔单抗）：CR 52%，PR 15%，中位生存期16个月，Ⅱ～Ⅳ级毒副反应主要为：粒细胞减少（55%）、感染（17%）、恶心呕吐（15%）和血小板减少（8%），无治疗相关死亡。(https://www.daowen.com)
（5）不含利妥昔单抗的方案：由于经济的原因，利妥昔单抗在国内还不能普遍使用，治疗时只能将上述方案中的利妥昔单抗去除，化疗方案则不必变化。此外，各方案中的多柔比星可以用表柔比星、吡柔比星等同类蒽环类抗生素替代。早先的EPOCH方案剂量和毒性更大，现已改用剂量调整的EPOCH。
初始治疗后，治疗有效患者的维持治疗及巩固治疗尚有争议。有研究对632例CHOP及R-CHOP初治有效的DLBCL患者（年龄＞60岁）行利妥昔单抗维持治疗，用法为：利妥昔单抗375 mg/m2，静滴，每周1次，连续4周，每6个月重复，共2年。结论为：利妥昔单抗维持治疗可显著改善CHOP化疗有效患者的无失败生存，但不能改善R-CHOP化疗有效者的无失败生存。无论初始方案如何，利妥昔单抗维持均未改善OS。如不加选择，年轻初治CR患者行 HDT/ASCR巩固治疗无法改善OS，PFS能否改善也存在争议。年轻高危患者的治疗优势仍需进一步证实，不推荐常规采用。
针对原发耐药及有效后重新进展或复发的治疗，均可归属于挽救治疗（rescue therapies）。如下方案可供选用：BR、DHAP、ESHAP、GDP、GemOX、ICE和MINE。如为既往免疫化疗缓解后复发，可继续联合利妥昔单抗；如为免疫化疗原发耐药，可考虑在二线方案中去除利妥昔单抗，但并无共识。二线化疗的缓解率相对较低，疗效维持时间往往较短，原发耐药者更是如此。具体二线方案如下：
（1）BR（苯达莫司汀＋利妥昔单抗）：苯达莫司汀，120 mg/m2，静滴，d1～2；利妥昔单抗，375 mg/m2，静滴，d1。每4周重复。43例复发难治性DLBCL，平均治疗3个周期，CR 15.2%，PR 36.4%，SD 21.2%。Ⅲ～Ⅳ级毒副反应主要为：粒细胞减少（23%）、贫血（9%）和血小板减少（9%）。
R-DHAP（利妥昔单抗＋顺铂＋阿糖胞苷＋地塞米松）：顺铂，100 mg/m2，持续静滴24小时，d1；阿糖胞苷，2 g/m2，静滴3小时，q12 h，d1；地塞米松，40 mg，静滴，d1～4；利妥昔单抗，375 mg/m2，静滴，d1。每3周重复，共3个周期。191例复发难治性DLBCL：CR/CRu 40%，PR 24%，SD 12%，105例（55%）随后接受HDT/ASCR。全体患者3年无进展生存率和生存率分别为42%和49%。Ⅲ～Ⅳ级毒副反应主要为：粒细胞减少（24%）、感染（16%）、肾功能损害（6%），治疗相关死亡3例（1.6%）。
（2）R-ESHAP（利妥昔单抗＋依托泊苷＋甲泼尼龙＋顺铂＋阿糖胞苷）：依托泊苷，40～60 mg/m2，静滴1小时，d1～4；甲泼尼龙，250～500 mg，静滴15分钟，d1～5；顺铂，25 mg/m2，静滴，d1～4；阿糖胞苷，2 g/m2，静滴2小时，d5；利妥昔单抗，375 mg/m2，静滴，d1。每3～4周重复，共3个周期。163例复发难治性DLBCL：CR/CRu 45%，PR 28%，101例（62%）随后接受HDT/ASCR。全体患者5年预期无进展生存率和生存率分别为38%和50%。本方案骨髓毒性较重，33%出现粒缺性发热，46%需要红细胞输注，25%需要血小板输注治疗，治疗相关死亡3例（1.8%）。
（3）R-GDC（利妥昔单抗＋吉西他滨＋地塞米松＋卡铂）：吉西他滨，1000 mg/m2，静滴，d1、8；地塞米松，40 mg，口服，d1～4；卡铂，AUC＝5，静滴＞30分钟，d1；利妥昔单抗，375 mg/m2，静滴，d8；每3周重复，共2～4个周期。51例复发难治性NHL（DLBCL 8例），其中DLBCL患者CR/CRu 13%，PR 50%，总体3年预期无进展生存率和生存率分别为31%和66%。Ⅳ级毒副反应为：血小板减少（69%）和粒细胞减少（41%）。
（4）R-GDP（利妥昔单抗＋吉西他滨＋地塞米松＋顺铂）：吉西他滨，1000 mg/m2，静滴，d1、8；地塞米松，40 mg，口服，d1～4；顺铂，75 mg/m2，静滴＞1小时，d1；利妥昔单抗，375 mg/m2，静滴，d1。每3周重复，最多6个周期。51例复发难治性NHL（40例DLBCL）行GDP方案（不含利妥昔单抗）化疗，CR 22%，PR 31%，17例（33%）老年患者的中位无进展生存期和中位生存期分别为3.1个月和8.9个月，符合移植条件的74%的患者随后接受了HDT/ASCR。本方案Ⅱ～Ⅳ级毒副反应主要为：粒细胞减少（65%）、血小板减少（29%）、贫血（16%）、粒缺性发热（16%）、血栓形成（14%）和疲劳（12%）。
（5）R-GemOX（利妥昔单抗＋吉西他滨＋奥沙利铂）：吉西他滨，1000 mg/m2，静滴，d2；奥沙利铂，100 mg/m2，静注，d2；利妥昔单抗，375 mg/m2，静滴，d1。每2周重复，最多8个周期。46例不能行SCT的复发难治性NHL（DLBCL 33例），CR/CRu 72%，PR 2%，2年无进展生存率和生存率分别为43%和66%。本方案毒性反应相对较轻，Ⅲ～Ⅳ级毒副反应主要为：粒细胞减少（44%）和血小板减少（23%），无治疗相关死亡。
（6）R-ICE（利妥昔单抗＋依托泊苷＋卡铂＋异环磷酰胺）：依托泊苷，100 mg/m2，静滴，d3～5；卡铂，AUC＝5，静滴，d4；异环磷酰胺，5 g/m2（与等量美司钠混合），持续静滴24小时，d4；利妥昔单抗，375 mg/m2，静滴，d1。每3周重复，共3个周期。36例复发难治性DLBCL，CR 53%，PR 25%，25例（69%）随后接受了HDT/ASCR，这些患者的2年生存率为67%。Ⅲ～Ⅳ级毒副反应主要为：血小板减少（39%）、粒细胞减少（31%）、粒缺性发热（22%）和感染（11%）。本方案的优点是减瘤效果好且无累积性骨髓毒性，对后续的SCT影响小。