高剂量化疗及自体造血干细胞移植

DLBCL的挽救治疗相当困难，治疗有效患者的疗效维持时间短，传统解救方案治疗后的长期生存率不到10%。HDT可增加肿瘤细胞的杀伤比例，以期提高近期疗效及远期生存，SCT使HDT得以应用。

SCT分为自体造血干细胞移植（ASCT）和allo-HSCT两种。前者不受髓源影响，移植相关病死率较低，是适合移植患者诱导治疗后的标准治疗方案。已证实年轻的敏感复发患者行HDT/ASCT挽救治疗比单纯挽救化疗疗效更佳，OS显著改善（5年生存率为53%）。allo-HSCT可产生持久的抗肿瘤免疫反应，无自体肿瘤细胞污染之虞，但移植相关病死率超过30%，仅酌情用于不符合ASCT条件的年轻患者。

挽救治疗后获客观缓解的DLBCL才有机会进行后续的HDT/ASCT。此时，先前的挽救化疗即可认为是HDT之前的诱导化疗，起减瘤作用。HDT的主要作用为：①尽可能清除肿瘤细胞，减少复发概率；②为造血干细胞的植入腾出必要的空间；③在allo-HSCT，抑制或摧毁体内免疫系统，以免移植物被排斥。DLBCL常用的HDT方案为BEAM和CBV。(https://www.daowen.com)

SCT完成后，需验证移植的干细胞是否存活。植活标准为：回输造血干细胞后，血细胞持续下降然后再回升，中性粒细胞连续3天超过0.5×109/L，为白细胞植活；在不进行血小板输注的情况下，血小板计数连续7天大于20×109/L，为血小板植活。allo-HSCT可根据供、受者之间性别、红细胞血型和HLA的不同做出判断。

移植后达CR者一般不再进行化疗。多项研究证实，移植失败的主要原因是移植前病变部位的复发，移植前后对既往阳性病灶行IFRT作为辅助治疗，可能改善预后。Wadhwa等提出移植前IFRT适用于：①症状明显，需立即控制者；②巨大肿块（淋巴结或结外病灶＞5 cm，并可包含在标准放射治疗区域内）。移植后IFRT适用于：①移植前肿瘤＞5 cm，治疗已达CR，对原发部位照射20 Gy；②移植时或移植后未达CR，照射30 Gy后重新分期，如达客观缓解，则在正常组织能耐受的基础上另加6～10 Gy。

（冯 潇）