第六节 治疗
（一）VIN的治疗
VIN有1.2%～11.6%的自然消退率，多发生在多灶、色素性病变的年轻妇女中，与分化型VIN相比，HPV相关型VIN进展为鳞癌的发生率低且较为缓慢，因此，对此型患者可以严密观察，若1年仍不消退则应积极治疗。VIN的治疗目的主要为缓解症状、阻止病变进展为癌。治疗方法多种多样，主要有药物治疗、物理治疗及手术治疗。VIN进展为鳞癌的概率为15%～25%，普通型VIN因与HPV有相关性，可以考虑加入相应治疗，如咪喹莫特乳膏。由于VIN患者相对年轻，因此，治疗上应充分考虑患者的外观、心理、生理功能及生活质量。
1.药物治疗
目前应用较多的是5%的咪喹莫特乳膏。咪喹莫特（imiquimod）是一种人工合成的非核苷类异环咪唑喹啉胺类药物，在体内水解后代谢为活性母体阿昔洛韦，生物利用度是阿昔洛韦的3～5倍。该药也是小分子免疫调节药，具有抗病毒、抗肿瘤作用，主要是通过活化先天性免疫系统和诱导INF-α、TNF-α、IL-1、IL-6等多种细胞因子来增强细胞免疫，刺激机体免疫系统发生针对感染HPV细胞的Th1型免疫应答，最终清除局部HPV。具体用法为每周3次，持续12～20周，治疗期间每4～6周评估疗效。临床反应率为77%～81%，复发率为13.6%。咪喹莫特有一定局部刺激性，主要不良反应有局部疼痛、水肿、红斑，大多数患者可耐受。咪喹莫特也可联合其他药物或方法治疗，如加用化学药膏（氟尿嘧啶、鬼臼毒素、三氯醋酸等）局部涂抹，氟尿嘧啶的单药缓解率为34%，此类药物同样具有局部刺激性，故耐受性差，临床上应用较少。西多福韦（cidofovir）联合咪喹莫特的临床应用正在研究中，也有加用干扰素α 和HPV疫苗及光动力治疗的报道。
2.物理治疗
目前常用的方法有激光气化、冷冻、光动力、超声空化抽吸等。激光气化、冷冻最大的缺点为不能获得组织标本，使部分隐匿的浸润癌漏诊，而且一旦遇到未查出的浸润癌，还有促进癌扩散的可能。激光气化的治疗深度为1～2 mm，瘢痕小，适用于病变范围过大的年轻患者，与手术切除及咪喹莫特治疗相比复发率高，治疗失败率可达41.9%。冷冻治疗可引起局部疼痛，故适用于病灶局限者。光动力治疗（PDT）是以光、光敏剂（光动力治疗药物）和氧的相互作用为基础的一种新的疾病治疗手段，是指在光敏剂参与下，在光的作用下，使有机体细胞或生物分子发生功能或形态变化，严重时导致细胞损伤和坏死作用。对VIN的治愈率为57%，但与CO2激光气化及手术治疗相比，具有治疗时间短、美容效果好，不引起潜在癌扩散的优点。超声空化抽吸术（CUSA）是利用超声波破坏组织导致空化，再吸取收集组织的一种治疗，优于激光气化，同时可以获得病理标本，但在毛发区的复发率可高达86%。
3.手术治疗
正常外阴上皮组织厚度为（0.5±0.2）mm，无毛发区VIN 累及的皮肤厚度多＜2 mm，毛囊区为2～4 mm，药物及物理治疗常难以达到此厚度，因此，手术切除是VIN治疗的主要方式。由于VIN发病年轻化，为保存器官的解剖及生理功能，手术也趋于保守，以局部切除为主，必要时行外阴单纯切除，尽量保留阴蒂、尿道、肛门，但手术切除的病灶要与切缘相距0.5～1.0 cm。手术治愈率为89%，但因VIN病灶常多发、范围广，故也存在一定的复发率，有报道复发率可高达26.4%，即便复发再次局部切除效果仍好。对合并有阴蒂、尿道、肛门的病变，可结合激光等物理方法同时治疗，尽可能保留其生理功能。老年妇女的广泛外阴病变容易进展为浸润性癌，因此，行外阴单纯切除较为适合，但因影响外阴的解剖结构及功能，会对患者造成一定心理压力，故术前应进行充分沟通。经过治疗后，VIN总的复发率为38%～48%，其中有3.8%～20%可进展为鳞癌，复发及进展的高危因素有持续高危型HPV感染、病变多灶性、切缘阳性及吸烟等。大部分 VIN患者的复发发生在治疗后3年内，期间应严密随访。
（二）外阴癌的治疗
手术是外阴癌的主要治疗方式，放疗及化疗也是重要的治疗手段。外阴癌没有标准的手术方式。传统的外阴癌治疗方法是行根治性外阴切除术，包括单纯外阴切除（原发灶切除）、腹股沟股淋巴结切除及必要时盆腔淋巴结的切除。近年来研究发现，术后放疗对高危患者可以提高生存率，甚至也有报道认为，辅以术后放疗和同步放化疗可以极大程度地弥补晚期肿瘤患者的不满意根治性切除，放疗和化疗及生物治疗的进步在某种程度上使得外阴癌的手术范围相对缩小了，当今对外阴癌的治疗更强调多手段的综合治疗，而不是仅仅做大范围的外阴切除，鼓励在不影响治疗效果的前提下，尽量采用最保守的手术，以满足患者保持外阴解剖学上美观及性功能的要求，使得治疗更加个性化、人性化。
1.外阴鳞癌的治疗
在20世纪四五十年代推崇的双侧腹股沟股淋巴结切除的根治性外阴切除术明显提高了外阴癌的生存率，特别是对于小肿瘤和阴性淋巴结患者，长期生存率可达85%～90%。然而，这种根治手术也增加了相应的术后并发症，如伤口裂开和淋巴水肿等。近年来，许多妇产科肿瘤专家认为，较小的肿瘤可以缩小根治手术范围，尤其对低危人群，这样做的好处是有效保留了未受累的外阴组织、减少了手术并发症，而对高危人群则借鉴宫颈鳞癌联合放疗、手术和化疗的多模式治疗方法，对于已有播散的晚期病例，治疗方法仍欠满意。
（1）不同分期的治疗。
①ⅠA期肿瘤（微小浸润癌）：肿瘤基质浸润≤1 mm的ⅠA期肿瘤多发生在年轻患者，以多灶性浸润前病灶为主，但上皮内病灶中隐蔽的浸润也常见，常与HPV感染有关。外阴肿瘤基质浸润≤1 mm时其淋巴转移的风险很小，故这类患者的腹股沟淋巴结转移可被忽略。手术采用广泛局部切除术（wide local excision），切缘要保证在正常组织外1 cm以上，这样能明显减少局部复发。如果切除后的病理提示预后不良（神经或血管浸润），应行更广泛的外阴切除术，但通常无须切除淋巴结。由于与HPV感染相关，可能会伴有下生殖道弥散性病灶存在，故在切除病灶之前整个下生殖道和外阴应被仔细评估，以避免假复发或在其他外阴部位出现新的病灶，术后应对患者进行仔细随访检查。
②ⅠB～Ⅱ期肿瘤（早期外阴癌）：以往的观点是行包括双侧腹股沟股淋巴结切除的根治性切除术（radical），手术去除了原发灶、周边一定宽度的正常组织、外阴真皮淋巴管和区域淋巴结，这样处理后可获得较好的长期生存和90%的局部控制率，甚至Ⅱ期肿瘤有可能通过根治手术治愈。但根治性手术也有明显的缺点，包括因正常外阴组织的减少及形态的改变带来的外观和性功能的影响、50%的切口裂开率、30%的腹股沟并发症发生率（裂开、淋巴囊肿、淋巴管炎）和10%～15%下肢淋巴水肿的发生率，另外10%～20%的淋巴结阳性患者术后补充放疗也增加了淋巴水肿的发生率。因此，如何扬长避短、减少术后并发症发病率及对患者心理、生理的影响，并且增强患者的生存信心，就成为外阴癌手术方式改良与否的关键。一些专家建议，对于较小的外阴肿瘤行缩小范围的根治手术，对腹股沟的处理倾向于保守；对多点病灶或肿瘤＞2 cm或浸润＞1 mm者，可仅行单侧腹股沟淋巴结切除；患侧的腹股沟表浅淋巴结常被作为前哨淋巴结，仅在靠中线处（如阴蒂、会阴体）的病灶处理时才行双侧腹股沟浅淋巴结切除，术中病理检查淋巴结若阴性，则不再做进一步其他淋巴结的切除及术后治疗；选择较为保守的广泛局部切除术，该术式在局部复发方面与广泛外阴切除的疗效相当，但与ⅠA比较，除切缘应在病灶边缘＞1 cm外，深度还应达到阔筋膜水平，如果病灶邻近尿道，在尽量不影响排尿的前提下切除远端尿道1 cm，有报道显示，手术切除远端尿道≤1.5 cm时不影响膀胱控制功能。这种缩小范围的根治手术在ⅠA期患者可获得超过90%的生存率，但也有人认为，随便缩小手术范围存在诸多潜在危险，如潜在的复发、腹股沟淋巴结的不充分评估、可能存在的阳性淋巴结未被切除等。有文章显示，这种手术的患侧腹股沟处理失败率≤5%，而对侧腹股沟处理的失败率罕见，因此，这种手术方式仍有应用的可行性。但对于浸润深、脉管阳性、分化差的肿瘤仍应彻底清扫同侧淋巴结，因为这些是腹股沟淋巴结转移的高危因素。对于肿瘤＞2 cm，浸润＞5 mm，单侧淋巴结阳性、肿瘤位于中线部位或双侧者，仍需行经典的双侧腹股沟淋巴结切除术。鉴于目前还没有随机的前瞻性研究进行评估，故何种外阴根治术更好仍难以确定。表浅腹股沟淋巴结作为前哨淋巴结的相关研究已不罕见，结论仍不一致，如果能够提供适当的敏感度和特异度，广泛淋巴结切除手术也许会被摒弃。
③Ⅲ～Ⅳ期肿瘤（晚期外阴癌）：处于这些期别的肿瘤常是大块的，但一些体积虽小、浸润重的肿瘤也可见。对于局部晚期但尚可切除的病灶，根治性外阴切除＋盆腔脏器廓清术仍然是一种选择，但对于Ⅳ期肿瘤而言，满意切除肿瘤已十分困难，因此，对于估计难以切净的晚期肿瘤患者，近来更多倾向于多学科综合治疗，如放疗或放化疗结合手术治疗。研究显示，对晚期外阴癌患者接受联合治疗模式较为合适，过度的根治性切除手术仅用于选择性患者。虽然采用超大性手术、放疗和化疗的联合方式有治愈可能性，但权衡利弊，ⅣB期患者一般仍选择姑息治疗。对于淋巴结阳性者，最好避免行系统性淋巴结切除术，因为系统性切除后再放疗可能导致严重的淋巴水肿。建议仅切除增大的腹股沟和盆腔淋巴结，术后给予腹股沟区及盆腔放疗。对于原发肿瘤，通常先切除腹股沟淋巴结，后处理原发肿瘤。如果手术可以达到切缘阴性，且不损伤肛门括约肌，那么手术切除原发灶是值得的，反之最好先放化疗后再酌情手术，以达到缩小手术范围、尽量切净肿瘤的目的。同步放化疗已被广泛应用于手术切除可能损伤会阴部中心结构（肛门、尿道）的大块病灶患者，有放化疗后无须手术达到完全缓解的报道。根据治疗前确定的淋巴结状态，决定腹股沟及盆腔是否需要同时放疗。
④淋巴结的处理：腹股沟区复发的患者预后较差，因此，正确处理腹股沟淋巴结是减少外阴癌病死率的重要因素。所有ⅠB和Ⅱ期、间质浸润≥1 mm者，至少应行同侧腹股沟淋巴结切除术。局限于一侧外阴的ⅠB期肿瘤出现对侧淋巴结转移的概率＜1%，因此，仅行单侧切除淋巴结可行。位于或靠近中线的及单侧的大肿瘤应行双侧腹股沟淋巴结切除术，特别是同侧淋巴结阳性时。由于仅切除腹股沟淋巴结后仍有一定的复发率，故推荐同时切除股淋巴结。股淋巴结位于卵圆窝内股静脉周围，因此，切除股淋巴结时不用去除筋膜层。采用三切口的方式术后愈合较好，应尽量保留全层皮下浅筋膜组织以避免皮肤坏死。采用腹腔镜或机器人辅助的腹股沟、股淋巴结切除可能更有优势，术后充分负压引流，并发症少。
对于术后病理提示腹股沟淋巴结阳性的患者处理仍欠明确，有报道术后辅以盆腔及腹股沟区放疗的疗效优于盆腔淋巴结切除者。放疗能在控制或消灭区域小体积淋巴结上有重要作用，手术切除大块融合淋巴结可改善区域状况并有可能加强术后补充放疗治愈疾病的概率，但Hyde等在一个多元分析中发现，将有阳性腹股沟淋巴结的患者分为手术仅行腹股沟大块巴结切除及手术行全部腹股沟区淋巴结切除两组，术后均予放疗，结果显示，手术淋巴结切除没有预后意义。对于初始治疗即行双侧腹股沟股淋巴结切除有阳性淋巴结，特别是超过一个阳性淋巴结的患者，术后对腹股沟区域及盆腔放疗可能获益。对于有盆腔淋巴结阳性的患者，术后放疗也优于大范围的手术。术后并发症发病率在表浅和深部腹股沟淋巴结切除加放疗的模式中容易出现，主要是淋巴水肿。有以下指征者应行双侧盆腔和腹股沟区放疗：直径＞5 mm的腹股沟淋巴结转移；转移的淋巴结有囊外扩散；有≥2处多灶性的＜5 mm微转移的腹股沟淋巴结。对于＜2处的＜5 mm的微转移患者则不需要辅助放疗，这些患者仅手术治疗即可预后良好。
仅行表浅淋巴结切除发现有阳性淋巴结时可有几种处理方法：不再进一步手术；继续扩展淋巴结切除，包括同侧深部淋巴结和（或）对侧的腹股沟淋巴结；术后放疗。由于外阴癌的表现复杂，因此，个性化治疗是需要的。如果术后对腹股沟淋巴结的放疗已是必需的，那么限制性切除肉眼阳性的淋巴结就是合理的，因为这样可以缩小根治手术和后续放疗后导致的淋巴水肿的可能性，但对明显增大的可疑淋巴结仍主张手术切除。术后放疗可用CT测量残留病灶及需要照射的腹股沟淋巴结深度，以求精准，应根据原发病变和残余病灶的范围确定放疗剂量。对于已切除淋巴结的微小转移者，总量50 Gy（每次1.8～2.0 Gy）即可；多个淋巴结转移或有囊外扩散证据的，可给予60 Gy的总量；对有大块残余病灶者，总量应达60～70 Gy。目前，应用选择性腹股沟淋巴结切除和精确的术后辅助放疗可达到良好的局部控制率，并减少了术后并发症的发病率。
近年来兴起的前哨淋巴结（SLN）活检技术为避免盲目的腹股沟淋巴清扫所致的切口裂开、感染、淋巴水肿等并发症做出了一定贡献。该技术是将手术中的淋巴结成像和传统的快速病理相结合，以指导术中是否进一步进行根治性淋巴清扫的一种技术。起初因术中冷冻切片的数量较少，其敏感性仅为80%左右，但随着双示踪剂（99mTc及蓝色染料）、精确注射部位及连续薄层切片＋角蛋白免疫组化技术的应用（超分期技术，ultrastaging），明显降低了假阴性率。2008年，Van der Zee AG总结了2000年3月至2006年6月欧洲15个医疗中心对403位肿瘤＜4 cm，浸润＞1 mm的外阴鳞癌患者进行SLN的情况，采用双示踪剂显像，快速病理SLN阴性则不再清扫淋巴结，平均随访35个月，结果仅8例（2.3%）腹股沟淋巴结复发，SLN检测的敏感性为94.1%，阴性预测值（NPV）为97.1%，3年生存率达97%，并且降低了淋巴水肿、切口裂开等并发症。GOG173对459例外阴鳞癌的前瞻性多中心Ⅲ期临床研究也得出了相似的结果，入组者病灶均≥1 mm浸润、肿瘤直径在2～6 cm，术前未见腹股沟淋巴结转移。术中进行SLN活检，并切除腹股沟淋巴结。结果：133例患者淋巴结阳性，包括11例（8.3%）假阴性，但23%的真阳性患者仅通过免疫组化被发现，其敏感性是91.7%，NPV为96.3%，假阴性率是3.7%，对肿瘤＜4 cm者假阴性率降至2.0%。Hampl等对125例T1～3（T1：肿瘤局限于外阴及会阴部；T2：肿瘤扩散至下1/3尿道、阴道及肛门；T3：肿瘤扩散至上2/3尿道、阴道、膀胱直肠黏膜或骨盆）的外阴癌患者进行SLN同时行淋巴结清扫，结果39例阳性的淋巴结清扫者中有36例SLN阳性，敏感性为92.3%，3例（7.7%）假阴性SLN患者的原发肿瘤均位于近中线部位，认为其精准度主要与肿瘤部位、大小有关，若限定在T1期、非中线部位肿瘤，并采用超分期技术，其NPV可达97%～100%。因此认为，对T1～2肿瘤直径＜4 cm，浸润深度≤1 mm，无可疑髂淋巴结、腹股沟淋巴结阳性的患者进行SLN是可行的，但将SLN技术广泛应用于临床，仍存在常规的病理切片难以发现微转移、难以对手术操作者进行质量标准控制等困难，有待进一步研究。(https://www.daowen.com)
⑤复发癌：不考虑初始治疗，外阴癌的复发有三种情况。局部、腹股沟区和远处。局部复发的外阴癌结局较好，当复发局限于外阴并且能够切除肉眼肿瘤边缘时，无瘤生存率仍能达到75%。如果复发远离原发灶或原发灶治疗非常成功数年后再复发，这种情况可以认为是新发病灶，而不是复发。腹股沟处的复发是致命性的，很少有患者能通过大块切除病灶和局部放疗来被挽救。远处转移只能用全身化疗及姑息性放疗，疗效不佳。
（2）手术治疗：经典术式为根治性外阴切除术＋双侧腹股沟股淋巴结切除术，具体手术方式本书不作介绍。
（3）放疗：以往认为放疗对外阴的作用不大，且局部皮肤放疗反应大，以致患者的依从性极差，很难完成放疗剂量，故放疗效果不佳。随着放疗技术及放疗理念的进步，越来越多的证据表明，放疗对于局部晚期外阴癌起着非常重要的作用，是外阴癌多手段治疗不可缺少的组成部分。目前对局部晚期外阴癌及腹股沟淋巴结阳性的外阴癌患者手术后给予外阴部、腹股沟区域及下盆腔部补充放疗已基本成为常规。
①外阴局部的放疗：肿瘤皮肤或基底部切缘＜8 mm（甲醛溶液固定后）被认为是局部复发影响5年生存率的高危因素，术后需补充放疗。有研究报道，44例切缘＜8 mm的患者中有21例复发，而切缘≥8 mm的91例患者中无一例复发；也有报道术后辅助放疗对切缘＜8 mm或阳性者可减少16%～58%的局部复发并改善生存。另外，脉管间隙浸润和深部皮下间质浸润也是增加局部复发的重要因素，术后也推荐补充放疗。尽管不少局部复发可以通过再次手术和（或）放疗得到控制，但对有限的外阴皮肤而言，二次手术再达到满意切缘的可能性已大大减少，手术相对困难，同时局部复发也容易区域或远处扩散。目前，尚没有前瞻性的临床研究来证实术后局部放疗的优势，但在有高危因素（切缘不足、深部浸润等）的选择性病例中，术后对原发瘤床补充放疗，能明显改善外阴癌局部控制状况，减少了局部复发。
也有人建议，在明显存在高危因素可能性的晚期外阴癌患者中，术前先行一定剂量的局部放疗，其理由如下，先行放疗后肿瘤活力降低，有利于根治性手术的完成；先行放疗后可使局部病灶减小、边缘清楚，有利于获得满意的手术切缘，从而最大限度地减少尿道、肛门等重要脏器的结构及功能破坏；对于微卫星样外阴病灶或基底固定的腹股沟淋巴结，仅靠术前放疗即可消灭微小病灶并使淋巴结松动、缩小，有利于随后的手术切除。尽管有关术前放疗的报道不多，但采用相对温和的放疗剂量对局部晚期肿瘤照射后再行手术切除，达到了满意的局部控制率，说明放疗能够明显控制大块晚期病灶，在保证良好局部控制的前提下，使得手术更趋于保守，器官保留成为可能。
②区域淋巴结的放疗：手术切除腹股沟区淋巴结后再补充局部预防性放疗，对于有局部淋巴结阳性者可明显预防腹股沟区复发。GOG的研究显示，对根治性外阴癌术后患者给予盆腔及腹股沟区放疗，不但降低了局部复发，而且改善了患者的生存。约有30%的外阴癌患者可有腹股沟淋巴结转移，腹股沟淋巴结阴性者5年生存率可达70%～90%，而腹股沟淋巴结阳性者复发率极高，5年生存率仅为20%～40%。一项对91例患者的总结中发现，5周内给予45～50 Gy的腹股沟区外照射，仅2例复发，1例轻度下肢水肿，但对于局部淋巴结阴性者，术后补充局部预防性放疗意义不大。对有放疗指征的患者，给予同步放化疗可能效果更好。对于有巴结＞5 mm转移灶、囊外扩散、≥2个淋巴结（＜5 mm）转移的患者推荐术后放疗，但对于单个淋巴结的微灶转移，术后放疗是否获益仍有争议。
③放疗反应：急性放疗反应是剧烈的，35～45 Gy的常规剂量即可诱发皮炎样潮湿脱皮，但适当的局部对症治疗，可使急性反应在3～4周治愈。坐浴、甾体软膏涂抹和对可能伴有的念珠菌感染的治疗都能帮助患者减少不适感。照射剂量要足够，虽然大多患者至放疗第4周时均有外阴皮肤黏膜炎，但权衡利弊患者通常能坚持，实在不能耐受时可暂时中断治疗，但中断的时间应该尽量短，因为中断容易引起肿瘤细胞的再增生。迟发放疗反应的发病率受许多因素影响，患者常是年龄大、合并有内科并发症的，如糖尿病、先前多次手术、骨质疏松等。单纯腹股沟放疗可致下肢水肿及股骨头骨折，淋巴水肿可以忽略，股骨头骨折却需要重视，限制股骨头区放疗受量少于35 Gy可能会缩小风险，但不排除严重的骨质疏松导致股骨头并发症的可能性。
（4）化疗：有关化疗治疗外阴癌的资料有限，主要是因为：①外阴癌的发生率低；②晚期外阴癌多倾向于年龄偏大、体质较弱、并发症较多者，化疗的不良反应使化疗的应用受到限制；③以往外阴癌的治疗理念为多采用手术治疗及术后放疗，化疗仅被作为一种挽救性治疗手段来使用，初始化疗患者少，使得患者对化疗药物的敏感性及耐受性均差；④治疗外阴鳞癌的化疗药物在Ⅱ期临床试验中显示，仅多柔比星和博来霉素单药有效，氨甲蝶呤可能有效但证据不足，顺铂显示在许多妇科肿瘤中有广泛作用，但在外阴难治性鳞癌患者的治疗中作用不大。但近年来的研究显示，新辅助化疗后使得一些局部晚期的外阴癌患者获得了手术机会或缩小了根治手术的范围；对于不能手术的晚期外阴癌患者，联合化疗在部分患者中也出现了明显效果；在初治患者中的疗效明显好于顽固性、复发性患者，但生存优势不明显，而Bellati等对14例根治手术后＞2个淋巴结阳性者给予顺铂辅助化疗，总生存达到86%。常用的化疗单药有紫杉醇、顺铂、博来霉素，联合方案有紫杉醇＋顺铂、顺铂＋氟尿嘧啶、顺铂＋托泊替康、顺铂＋长春瑞滨、顺铂＋博来霉素＋氨甲蝶呤，客观反映率20%～100%，这些方案的毒性患者可以忍受，仅1例因博来霉素肺病（1/28）死亡。
最近，同步放化疗治疗外阴癌的文章不断涌现，其初衷是受到肛门癌的治疗启发，认为同步放化疗能使患者获益更大，尤其对于已无法手术者。所用的化疗药物主要有氟尿嘧啶、顺铂、丝裂霉素，在经验性的报道中普遍认为，同步放化疗要好于单纯放疗，由于在外阴癌中尚无前瞻性随机的临床研究来证实此结论，有学者借鉴局部晚期子宫颈鳞癌的随机临床试验的阳性结果，对晚期不能手术的外阴癌患者实施同步放化疗。最近一项对73例局部晚期外阴鳞癌的GOG研究显示，对无法切除的腹股沟淋巴结及原发病灶进行同步放化疗［顺铂：75 mg/m2，第1天；氟尿嘧啶：1000 mg/（m2·d），第1～5天］后再手术，46%患者达到肉眼无瘤，其余仍有肉眼癌灶者中，只有5例不能达到手术切缘阴性，不良反应可以接受。Landoni等先采用氟尿嘧啶［750 mg/（m2·d），第1～5天］和丝裂霉素（15 mg/m2，第1天）联合局部放疗（总剂量54 Gy）对58例晚期初治患者和17例复发患者进行治疗，然后行局部广泛切除和腹股沟淋巴结切除，结果89%的患者完成了预计的放疗和化疗，80%出现治疗反应，72%的患者获得手术机会，并有31%在原发灶及淋巴结上出现病理学完全反应，3例出现治疗相关性死亡。Lupi等以同样化疗方案及分割放疗照射（总剂量仅36 Gy）治疗31例患者，结果反应率达94%（29/31），但术后复发率达65%，病死率达14%，在腹股沟淋巴结阳性的患者中，56%（5/9）术后病理阴性，复发率32%。Whalen等采用45～50 Gy放疗联合氟尿嘧啶［1000 mg/（m2·d），持续静脉滴注，96小时］，丝裂霉素（10 mg/m2，第1天）治疗19例临床Ⅲ～Ⅳ期的外阴癌患者，结果总有效率达90%，局部控制率达74%。还有报道术前放疗（57.6 Gy）＋顺铂周疗（40 mg/m2）后行手术切除病灶，可获得64%（37/58）的临床有效率及85%（29/34）的病理有效率，为局部晚期外阴癌患者创造了手术机会，但是否生存获益仍需大样本的研究。
靶向治疗的报道少见，一组41例患者应用厄洛替尼的结果显示，27.5%部分缓解，40%疾病稳定，无进展生存期（progression free survival，PFS）为13.2周。
2.外阴非鳞癌的治疗
（1）恶性黑色素瘤：外阴恶性黑色素瘤多见于绝经后的白种人妇女，发病率仅次于外阴鳞癌，多数位于阴蒂或小阴唇。典型表现是无症状性的外阴色素沉着病灶，可单发或多发，或者表现为外阴包块，可伴有疼痛或出血，包块可以为黑色、蓝色或棕色，甚至可以为无色素型。确诊需靠活检，免疫组化S-100抗原阳性有助于不确定病例的诊断。外阴恶性黑色素瘤可以新发也可以起源于原已存在的外阴色素病损基础上，因此若有怀疑，任何外阴色素病变均应考虑活检。外阴恶性黑色素瘤极易出现腹股沟淋巴结及远处转移，这种转移与肿瘤浸润的深度密切相关，故外阴恶性黑色素瘤的分期也与一般的外阴癌不同，采用的是基于病变浸润深度或肿瘤厚度与预后关系的微分期系统，目前共有3种分期方式（表11-3），推荐采用Clark或Breslow的改良镜下分期系统，但其本质基本一致。
表11-3 外阴恶性黑色素瘤的微分期系统
对外阴恶性黑色素瘤的治疗目前倾向于更保守的手术方式，仅行原发病灶广泛局部切除术，淋巴结切除的作用尚有争议，因为大多数治疗失败的病例多为出现远处转移，故想通过超大范围的根治性外阴切除术来改善预后几乎是徒劳的。相反，对于一些早期外阴恶性黑色素瘤患者给予相对缩小的根治性外阴切除术＋双侧腹股沟股淋巴结切除术可能更现实，甚至有人推荐仅行患侧外阴切除术或根治性外阴切除术，双侧腹股沟股淋巴结可视情况切除。病灶浸润的深度、有否溃疡形成与预后极其相关，故在制订治疗计划时应充分考虑。Look等发现，在病灶深度≤1.75 mm的患者中无一例复发，建议对这类患者可仅行局部广泛切除术，而所有病灶深度＞1.75 mm的患者尽管给予了肿瘤根治手术，但仍全部复发。局部淋巴结转移也与预后相关，在对664例患者的多因素分析中发现，阳性淋巴结为0、1、≥2个的5年无瘤生存率分别为68%、29%、19%，因此，认为局限于真皮层、无皮下结缔组织浸润的可以不做淋巴结切除。对某些高危患者，放疗对于加强局部控制可能有帮助，化疗及生物免疫治疗多用于辅助、挽救或晚期姑息性治疗，效果不确定。外阴恶性黑色素瘤患者总的生存率接近50%。
（2）外阴疣状癌：外阴疣状癌多为局部浸润，很少转移，所以仅行局部广泛切除即可治愈。复发少见，多在局部复发，通常是由于局部手术不彻底所致。
（3）外阴佩吉特（Paget）病：多为上皮内病变，偶表现为浸润性腺癌。主要发生于绝经期或绝经后妇女，局部可有瘙痒或烧灼感，体检常为湿疹样外观，病灶红肿，可形成溃疡，将近15%的佩吉特病患者可伴有潜在的浸润性腺癌成分，20%～30%的患者将会有或将发展为非外阴部位的腺癌，如乳腺、肺、结直肠、胃、胰腺及女性上生殖道，因此，有佩吉特病的患者应注意检查、监测这些部位。佩吉特病的病程进展较慢，但真皮层的浸润常较肉眼见到的范围广，故手术切缘应比其他外阴癌的范围要广，以保证边缘切净，避免复发。一旦局部复发，只要无浸润证据可以再次局部切除，仍可达到一定疗效。
（4）巴氏腺癌：发生于导管或腺体，可以是移行细胞癌或鳞状细胞癌，腺样囊性癌和腺鳞癌也有报道，常在切除了巴氏腺囊肿后确诊。广泛外阴切除＋双侧腹股沟淋巴结切除是推荐的手术方式。
总的来说，外阴鳞癌的治疗效果较好，约2/3的患者为早期肿瘤，5年生存率按FIGO1988年的分期，Ⅰ～Ⅱ期患者可达80%～90%，晚期生存率较差，Ⅲ期60%，Ⅳ期15%。原发灶大小相同的患者，有或没有淋巴结转移其生存率相差50%。由于外阴非鳞癌相对罕见，可靠、有效的治疗方案及长期结局尚不明确。鉴于外阴部位的肿瘤相对容易发现，对于高危患者，如HPV感染者、原位癌、外阴苔藓样病变等可行严密筛查随访，使外阴癌尽量在早期时被诊断。
（邵 茵）