第五节　预后因素

外阴鳞癌中主要的预后因素包括肿瘤直径、肿瘤浸润深度、淋巴结阳性、远处转移、脉管阳性及手术切缘阳性。这些在FIGO分期中都有所体现，是肿瘤复发和预后的最重要因素。Wharton等在1975年提出了外阴癌的微浸润概念，并且建议对于浸润深度＜5 mm的小肿瘤免于腹股沟淋巴结手术切除，但随后的报道发现，10%～20%符合此标准的患者有隐匿的腹股沟淋巴转移，随即废除了腹股沟淋巴结不需切除的理念。对于微浸润肿瘤与腹股沟淋巴转移的相关性，一致的意见是以肿瘤浸润＜1 mm为界，这也反映了FIGO分期中将浸润＜1 mm分为ⅠA期的道理所在。在一项对1342例不同病灶直径、无淋巴结转移患者的预后研究中发现，无论病灶大小均有相近的生存率（≤2 cm，94%；2.1～4 cm，82%；4.1～6 cm，83%；6.1～8 cm，82%；＞8 cm，88%）；另一项对578例患者的研究显示，同为病灶直径＜2 cm者，其浸润深度不同，淋巴结状态就完全不同（淋巴结转移率：≤1 mm，0%；1～2 mm，7.7%；2～3 mm，8.3%；3～5 mm，26.7%；＞5 mm，34.2%），说明病灶大小不是独立的预后因素，也不再是腹股沟淋巴结切除术的指征，而浸润深度要比病灶大小与淋巴结转移的关系更密切，因此，手术活检应包含部分皮下组织，以判断皮下浸润深度来决定是否切除淋巴结。

淋巴结状态是最重要的独立预后因素，与临床分期及预后密切相关。腹股沟淋巴结有否转移是外阴癌的独立预后因子，有报道显示，有腹股沟淋巴结转移者在初始治疗后的2年内大多复发，预示着长期生存率可能减少50%。手术前临床预测淋巴结转移不够准确，通过影像学（MRI，CT，PET和超声）试图评估腹股沟股淋巴结的转移也不满意，均没有足够高的阴性预测价值来取代以手术方式切除腹股沟淋巴结所做出的评估准确，因此，目前仍然强调系统地切除腹股沟淋巴结，而不是取样或活检。至于淋巴结播散是单侧还是双侧，许多报道表明，单侧和双侧淋巴结转移的生存率没有差异，双侧淋巴结转移并不是一个独立的预后因素，而阳性淋巴结数目的多少是影响预后的重要因素。一项对609例外阴癌的研究显示，淋巴结阳性数目与5年生存率极其相关（阴性：90.9%；1～2个阳性：75.2%；3～4个阳性：36.1%；5～6个阳性：19%；＞7个阳性：0%），但在1988年的FIGO分期中却没有体现，2009年的FIGO分期中对此做出了细致规定。2009版分期对病理报告的要求极高，病理报告要包括阳性淋巴结的数量、大小和是否囊外扩散，因为阳性淋巴结的大小和是否囊外扩散也是影响预后的重要因素，研究显示，淋巴结大小及是否囊外扩散，其5年生存率明显不同（直径＜5 mm：90.9%；直径5～10 mm：41.6%；直径＞10 mm：20.6%；局限囊内：85.7%；囊外扩散：25.0%）。

2012年，美国临床肿瘤学会（ASCO）年会报告的一项大规模的临床研究显示，在1637例外阴癌患者中有491例（30%）淋巴结阳性，比较淋巴结阳、阴性组，中位总生存（overall survival，OS）为43.4个月和212个月，并且淋巴结转移数量越多预后越差。491例淋巴结阳性者中有240例（48.9%）接受了辅助治疗，其中放疗85.8%，放化疗14.2%，中位OS在有辅助治疗组明显长于无辅助治疗组，为66.9个月和35.7个月，认为淋巴结转移后给予辅助治疗也是外阴癌重要的预后因素。(https://www.daowen.com)

关于局部复发风险，虽然与肿瘤体积和范围有关，但更重要的是与手术切除边缘是否足够有关。De Hullu等报道，在外阴癌切缘≤8 mm的40例外阴癌中9例局部复发，而切缘＞8 mm的患者没有局部复发；Heaps等在病理组织切片中也发现，显微镜下切缘少于8 mm时局部复发率明显上升，认为病理边缘距离≤8 mm是局部复发的重要预测因子，因此建议，在标本未固定的组织中切除边缘至少要达到1 cm。为了帮助手术医师设计手术切缘，Hoffman等测量了外阴浸润性鳞癌的肉眼边缘及显微镜下病灶的边缘，结果发现，肉眼和显微镜下的边缘几乎一样，因此，手术医师仅凭肉眼判断病灶边缘并在其外＞1 cm作为切缘即可。

（邵 茵）