常见部位关节脱位
例题
（1～2题共用题干）
女孩，4岁。其母提拉其手上台阶时，出现哭闹，右肘痛，不愿活动。查体：右肘稍肿胀，未见明显畸形。X线片未见明显异常征象。
1.其诊断最可能是（D）
A.右肩锁关节脱位 B.习惯性右肩关节脱位
C.右尺骨鹰嘴骨折伴肘关节前脱位 D.右桡骨头半脱位
E.右尺神经卡压综合征
2.正确的治疗方法应是（A）
A.单纯手法复位 B.全麻下行手法复位
C.切开复位并内固定 D.手法复位后患肘外固定2周
E.手术松解卡压的神经
重点梳理
（一）肩锁关节脱位
1.分型 ①Ⅰ型：肩锁关节囊、韧带挫伤，尚未断裂。②Ⅱ型：肩锁关节囊破裂，部分韧带损伤或断裂，关节半脱位。③Ⅲ型：肩锁关节囊、韧带完全断裂，关节完全脱位。
2.临床表现和诊断
（1）Ⅰ型：肩部有打击或跌倒损伤史，肩锁关节处疼痛、肿胀、活动时疼痛加重，局部压痛明显。X线平片未发现明显移位。
（2）Ⅱ型：除有Ⅰ型的临床表现和体征外，用手指按压锁骨外端有弹性感。X线平片可见锁骨外端向上撬起，为半脱位。
（3）Ⅲ型：除有Ⅰ型的临床表现和体征外，肩外上方肿胀严重，与对侧比较时可发现患侧明显高起，按压时弹性感更加明显，肩活动受限。X线平片可见锁骨外端完全离开肩峰的相对关节面，为完全性脱位。
3.治疗 ①Ⅰ型：三角巾悬吊患肢2～3周后开始肩关节活动。②Ⅱ型：手法复位、加垫外固定，但固定常不可靠，易并发压疮，或演变为陈旧性脱位。③有症状的陈旧性半脱位及Ⅲ型患者，尤其是肩锁关节移位超过2cm者，可选择切开复位张力带钢丝固定，对喙锁韧带无法修复者，可行韧带重建加张力带钢丝固定术。
（二）肩关节脱位
1.类型 根据肱骨头脱位的方向可分为前脱位、后脱位、上脱位及下脱位，以前脱位最多见。
2.临床表现和诊断
（1）有上肢外展外旋或后伸着地受伤史，肩部疼痛、肿胀、肩关节活动障碍，患者有以健手托住患侧前臂、头向患侧倾斜的特殊姿势，应考虑肩关节脱位可能。
（2）检查可发现患肩呈方肩畸形，肩胛盂处有空虚感，上肢有弹性固定；Dugas征阳性，即将患侧肘部紧贴胸壁时，手掌搭不到健侧肩部；或手掌搭在健侧肩部时，肘部无法贴近胸壁。
（3）X线正位、侧位片及穿胸位片可确定肩关节脱位的类型、移位方向及有无撕脱骨折；目前临床常规行CT扫描。
（4）严重创伤时，肩关节前脱位可合并神经血管损伤。
3.治疗 肩关节前脱位首选手法复位加外固定治疗，后脱位可行切开复位加外固定治疗。
（1）手法复位：一般采用局部浸润麻醉，用Hippocrates法复位，可感到有弹跳及听到响声，提示复位成功，再行Dugas征检查，应由阳性转为阴性。
（2）固定方法：①单纯性肩关节脱位复位后可用三角巾悬吊上肢，肘关节屈曲90°，腋窝处垫棉垫固定3周，合并大结节骨折者应延长1～2周。②关节囊破损明显或肩带肌肌力不足者，术后摄片会有肩关节半脱位，宜用搭肩位胸肱绷带固定。
（3）康复治疗。
（4）手术治疗：对于陈旧性肩关节脱位影响上肢功能者，可选择切开复位术、修复关节囊及韧带。
（三）肘关节脱位
1.分类
（1）后脱位：肘关节处于半伸直位，手部着地，暴力沿尺、桡骨向近端传导，尺骨鹰嘴处产生杠杆作用，前方关节囊撕裂，使尺、桡骨向肱骨后方脱出。(https://www.daowen.com)
（2）侧方脱位：肘关节处于内翻或外翻位时遭受暴力，发生尺侧或桡侧侧方脱位。
（3）前脱位：肘关节处于屈曲位，肘后方遭受暴力可使尺、桡骨向肱骨前方移位。
2.临床表现和诊断
（1）上肢外伤后，肘部疼痛、肿胀、活动障碍；检查发现肘后突畸形；前臂处于半屈位，并有弹性固定；肘后出现空虚感，可扣到凹陷；肘后三角关系发生改变；应考虑肘关节后脱位可能。
（2）肘部正、侧位X线平片可发现肘关节脱位的移位情况、有无合并骨折。
（3）侧方脱位可合并神经损伤，应检查手部感觉、运动功能。
3.保守治疗
（1）手法复位：可采用单人复位法，复位成功的标志为肘关节恢复正常活动，肘后三角关系恢复正常。
（2）固定：用长臂石膏托或支具固定肘关节于屈曲90°，再用三角巾悬吊胸前2～3周后可进行肘关节屈伸锻炼。
4.手术治疗 肘关节在功能锻炼时，如屈曲位超过30°，有明显肘关节不稳或脱位趋势时，应手术重建肘关节韧带。
（四）桡骨头半脱位
1.临床表现和诊断
（1）多见于5岁以下儿童，手、腕有被动向上牵拉受伤史，患儿感肘部疼痛，活动受限，前臂处于半屈位及旋前位。
（2）检查肘部外侧有压痛。
（3）X线平片常不能发现桡骨头脱位。
2.治疗 不用麻醉即可进行手法复位。复位成功的标志是有轻微的弹响声，肘关节旋转、屈伸活动正常。复位后不必固定，但不可再暴力牵拉。
（五）髋关节脱位
1.髋关节后脱位 是最常见的髋关节脱位。
（1）机制：髋关节后脱位大部分发生于交通事故，坐于汽车内的人处于屈膝及髋关节屈曲内收位，股骨轻度内旋，膝部受到撞击时，股骨头从髋关节囊的后下部薄弱区脱出。
（2）分类：①Ⅰ型，单纯脱位或伴有髋臼后壁小骨折片。②Ⅱ型，股骨头脱位，合并髋臼后壁一大块骨折。③Ⅲ型，股骨头脱位，合并髋臼后壁粉碎性骨折。④Ⅳ型，股骨头脱位，合并髋臼后壁和顶部骨折。⑤Ⅴ型，股骨头脱位，合并股骨头骨折。
（3）临床表现和诊断：①明显外伤史，通常暴力很大，如车祸或高处坠落。②有明显的疼痛，髋关节不能主动活动。③患肢短缩，髋关节呈屈曲、内收、内旋畸形。④可以在臀部摸到脱出的股骨头，大转子上移明显。⑤可合并坐骨神经损伤，多表现为以腓总神经损伤为主的体征，出现足下垂、趾背伸无力和足背外侧感觉障碍等。⑥X线检查可了解脱位情况及有无骨折，必要时行CT检查了解骨折移位情况。
（4）治疗
1）Ⅰ型损伤的治疗：①必须在全身麻醉或椎管内麻醉下行手法复位，最初24～48小时是复位的黄金时期，常用的复位方法为Allis法，即提拉法；感到明显的弹跳与响声，提示复位成功；复位后畸形消失，髋关节活动亦恢复。②固定、功能锻炼，复位后用绷带将双踝暂时捆在一起，于髋关节伸直位下将患者搬运至床上，患肢做皮肤牵引或穿丁字鞋2～3周；卧床期间做股四头肌收缩动作；2～3周后开始活动关节；4周后扶双拐下地活动；3个月后可完全承重。
2）Ⅱ～Ⅴ型损伤的治疗：主张早期切开复位与内固定。
2.髋关节前脱位
（1）机制：髋关节前脱位少见，多发生于交通事故和高处坠落伤，髋关节处于外展、外旋位时受到轴向直接暴力。
（2）临床表现和诊断：①有强大暴力所致外伤史。②患肢呈外展、外旋和屈曲畸形。③腹股沟处肿胀，可摸到股骨头。④X线检查可了解脱位方向。
（3）治疗
1）复位：在全身麻醉或椎管内麻醉下手法复位，复位不成功常提示前方关节囊有缺损或有卡压，用暴力复位会引起股骨头骨折；如手法复位失败，应早期切开复位。
2）固定和功能锻炼：同髋关节后脱位。
3.髋关节中心脱位
（1）机制：来自侧方的暴力，直接撞击在股骨粗隆区，可以使股骨头水平向内移动，穿过髋臼内侧壁而进入骨盆腔；若受伤时下肢处于轻度内收位，则股骨头向后方移动，产生髋臼后部骨折；若下肢处于轻度外展与外旋位，则股骨头向上方移动，产生髋臼爆破型粉碎性骨折。
（2）临床表现和诊断：①一般为高能量损伤，多为交通事故或高空坠落。②后腹膜间隙内往往出血很多，可出现出血性休克。③髋部肿胀、疼痛、活动障碍；大腿上段外侧方往往有大血肿；肢体短缩情况取决于股骨头内陷的程度。④合并腹部内脏损伤的并不少见。⑤X线检查可明确伤情，CT三维成像可立体再现髋臼骨折情况。
（3）治疗：根据髋臼骨折类型早期切开复位，同时固定髋臼骨折。