泌尿生殖系统炎症
例题
（1～2题共用题干）
女，38岁。尿频、尿急、下腹痛伴终末血尿1天，尿常规见大量红、白细胞/HP。
1.下列诊断正确的是（E）
A.泌尿系统结石 B.泌尿系统结核 C.膀胱肿瘤
D.急性肾盂肾炎 E.急性膀胱炎
2.进一步检查的禁忌是（C）
A.静脉肾盂造影 B.泌尿系统B超 C.膀胱镜检查
D.尿培养 E.血常规
重点梳理
（一）急性肾盂肾炎
1.概述 急性肾盂肾炎是肾盂和肾实质的急性细菌性炎症。致病菌主要为大肠埃希菌、变形杆菌、粪链球菌、葡萄球菌等。多由尿道进入膀胱，上行感染经输尿管达肾，或由血行感染播散到肾。女性发病率高于男性。
2.诊断
（1）临床表现：①突发寒战、高热，体温上升至39℃以上，伴有头痛、全身痛，以及恶心、呕吐等。②单侧或双侧腰痛，有明显的肾区压痛、肋脊角叩痛。③膀胱刺激症状。
（2）尿液检查：有白细胞、红细胞、蛋白质、管型和细菌，尿细菌培养每毫升尿有菌落105以上。
（3）血常规：可出现以中性粒细胞增多为主的白细胞升高。
3.治疗
（1）全身治疗：卧床休息，输液、退热、多饮水，维持每日尿量达1.5L以上。注意饮食易消化、富含热量和维生素。
（2）抗生素治疗：在培养和敏感性试验结果出来以前，以广谱抗生素治疗为主。治疗宜个体化，疗程7～14天，静脉用药者可在体温正常，临床症状改善，尿细菌培养转阴后改口服维持。
（3）对症治疗：碱性药物如碳酸氢钠，降低酸性尿液对膀胱的刺激。钙通道阻滞剂维拉帕米或盐酸黄酮哌酯可解除膀胱痉挛和缓解刺激症状。
（二）膀胱炎
1.概述 膀胱炎是泌尿系统最常见的疾病，主要由特异性和非特异性细菌感染引起；一般膀胱炎多指非特异性膀胱炎，常由大肠埃希菌、金黄色葡萄球菌等感染所致，分为急性和慢性；急性膀胱炎得不到彻底治疗可迁延成慢性，慢性膀胱炎在机体抵抗力降低或局部病变因素加重时可急性发作。
2.尿路感染的诱发因素 ①梗阻。②机体抗病能力减弱。③医源性因素。④解剖因素。
3.泌尿系统感染途径 ①上行性感染。②血源性感染。③淋巴管途径。④直接感染。
4.临床表现
（1）急性膀胱炎可表现出多种局部症状，通常包括膀胱刺激征和耻骨上区疼痛等，也可出现血尿或尿中带有臭味。
（2）慢性膀胱炎表现为反复发作或持续存在膀胱刺激征及耻骨上膀胱区不适，膀胱镜表现为膀胱黏膜苍白、变薄或肥厚，有时呈颗粒或小囊状，偶见溃疡。
5.鉴别诊断 急性膀胱炎忌行膀胱镜检查，但需与其他类型的膀胱炎鉴别，包括结核性膀胱炎、间质性膀胱炎、嗜酸性膀胱炎、腺性膀胱炎、化学性及放射性膀胱炎。
6.辅助检查
（1）尿液镜检：每高倍镜视野白细胞≥5个提示白细胞尿。
（2）细菌培养：中段尿培养菌落计数≥103CFU/mL提示尿路感染。
（3）其他：泌尿系统彩超、腹部X线平片、排泄性尿路造影或CT等。
7.治疗
（1）单纯性膀胱炎：3日短程疗法与对症支持治疗（如饮水、碱化尿液、减轻膀胱刺激症状等）。
（2）复发性膀胱炎或复杂性膀胱炎：根据尿细菌培养及药物敏感试验选择抗生素，治疗上需去除诱因，并适当延长抗生素治疗时间（多为7～14天）。
（三）前列腺炎
1.概述 前列腺炎是男性青壮年的常见病、多发病，分为四型：①Ⅰ型为急性前列腺炎。②Ⅱ型为慢性细菌性前列腺炎。③Ⅲ型为慢性非细菌性前列腺炎，可分为ⅢA型（炎症性）和ⅢB型（非炎症性）。④Ⅳ型为无症状性前列腺炎。Ⅲ型治疗效果欠佳，复发率高，治愈率低。
2.临床表现
（1）Ⅰ型：起病急，可表现为突发的发热性疾病，出现寒战、发热、疲乏无力等症状，伴有持续和明显的下尿路感染症状。
（2）Ⅱ型：常有泌尿生殖系统感染史，也可由Ⅰ型治疗不彻底转化而来，有反复发作的下尿路感染症状，持续时间超过3个月。
（3）Ⅲ型：主要表现为长期、反复的骨盆区域疼痛或不适，持续时间超过3个月，可伴有不同程度的排尿异常症状和性功能障碍，由于慢性疼痛久治不愈，患者生活质量下降，可有焦虑、抑郁、失眠、记忆力下降等。
（4）Ⅳ型：无主观症状，仅在有关前列腺方面的检查时发现炎症证据。
3.慢性前列腺炎必需的检查项目 ①病史。②体格检查（包括直肠指检）。③尿常规。④前列腺按摩液常规检查：是诊断和鉴别诊断慢性前列腺炎的重要方法之一，包括前列腺液常规检查和前列腺液细菌检查。⑤经腹或经直肠B超。
4.慢性前列腺炎可选择的检查项目 ①精液常规、病原体培养、尿细胞学及PSA。②尿流率及尿动力学检查。③膀胱镜。④CT和MRI。
5.鉴别诊断 与良性前列腺增生、睾丸附睾和精索疾病、泌尿生殖道的炎症性疾病、间质性和腺性膀胱炎、泌尿系统结核等疾病相鉴别。
6.慢性前列腺炎（ⅢB型）的治疗(https://www.daowen.com)
（1）原则：推荐使用α受体阻滞剂、非甾体抗炎镇痛药物、某些植物制剂、M受体阻滞剂、抗抑郁药及抗焦虑药，以及一些中药治疗，不推荐使用抗生素。
（2）一般治疗：健康教育、心理和行为辅导，如戒酒、避免久坐、加强锻炼等。
（3）综合治疗：包括中医和西医、全身和局部、内服和外用等。
（4）调整精神心理状态。
（5）其他治疗：①前列腺按摩。②生物反馈治疗。③热疗。④心理治疗。⑤经会阴体外冲击波治疗。⑥前列腺注射治疗和经尿道前列腺灌药治疗已不推荐使用。
（四）泌尿系统结核
1.概述 肾结核常发生于20～40岁的青壮年，男性较女性多见，多数为单侧性。绝大多数起源于肺结核，少数继发于骨关节结核或消化道结核。也常出现在某些消耗性疾病、创伤、皮质激素使用、免疫抑制性疾病、糖尿病、艾滋病患者中。
2.临床表现 肾结核早期常无明显症状及影像学改变，只是尿液检查有少量红细胞、白细胞及蛋白质，呈酸性，尿中可能发现结核分枝杆菌。
（1）尿频、尿急、尿痛：是肾结核的典型症状之一。尿频常最早出现，当结核病变侵及膀胱壁，发生结核性膀胱炎及溃疡，尿频加剧，并伴有尿急、尿痛。晚期膀胱发生挛缩，容量显著缩小，尿频更加严重，每日排尿次数达数十次，甚至出现尿失禁现象。
（2）血尿：是肾结核的重要症状，常为终末血尿。少数肾结核病变侵及血管，可出现全程肉眼血尿；出血严重时，血块通过输尿管，可引起肾绞痛。血尿常在尿频、尿急、尿痛症状发生后出现，也可以血尿为初发症状。
（3）脓尿：是肾结核的常见症状。严重者尿如洗米水样，内含干酪样碎屑或絮状物，显微镜下可见大量脓细胞。
（4）腰痛和肿块：少数肾结核病变破坏严重和梗阻，发生结核性脓肾或继发肾周感染，或输尿管被血块、干酪样物质堵塞，可引起腰部钝痛或绞痛。较大肾积脓或对侧巨大肾积水时，腰部可触及肿块。
（5）男性生殖系统结核：50%～70%男性患者合并生殖系统结核。临床上以附睾结核最明显，附睾可触及不规则硬块。输精管结核病变时，变得粗硬并呈“串珠”样改变。
（6）全身症状：晚期肾结核或合并其他器官活动结核，可有发热、盗汗、消瘦、贫血、虚弱、食欲缺乏等典型结核症状。严重双肾结核或肾结核对侧肾积水，可出现贫血、水肿、恶心、呕吐、少尿等慢性肾功能不全症状，甚至突然发生无尿。
3.辅助检查
（1）尿液检查：尿呈酸性，尿蛋白阳性，有较多红细胞和白细胞。尿沉淀涂片抗酸染色可找到抗酸杆菌，以清晨第一次尿液检查阳性率最高，至少连续检查3次。尿结核杆菌培养时间较长（4～8周）但可靠，对肾结核的诊断有决定性意义。
（2）超声：对于中晚期病例可初步确定病变部位，常显示病肾结构紊乱，有钙化则显示强回声，也容易发现对侧肾积水及膀胱有无挛缩。
（3）X线检查
1）尿路平片（KUB）可见到病肾局灶或斑点状钙化影或全肾广泛钙化。
2）静脉尿路造影（IVU）可了解分侧肾功能、病变程度与范围，帮助选择肾结核治疗方案。早期表现为肾盏边缘不光滑如虫蛀状，随着病变进展，肾盏失去杯形，不规则扩大或模糊变形。若肾盏颈纤维化狭窄或完全闭塞，可见空洞充盈不全或完全不显影。肾结核广泛破坏肾功能丧失时，病肾表现为“无功能”，不能显示出典型的结核破坏性病变。若尿内找见结核杆菌，静脉尿路造影一侧肾正常，另一侧“无功能”未显影，虽造影不能显示典型的结核性破坏病变，也可确诊肾结核。
3）逆行尿路造影可显示病肾空洞性破坏，输尿管僵硬，管腔节段性狭窄且边缘不整。
（4）CT：适用于诊断晚期破坏严重无功能的肾脏，发现钙化和伴随的淋巴结病变，清晰显示肾内的异常空洞。
（5）膀胱镜检查：可见膀胱黏膜充血、水肿、浅黄色结核结节、结核性溃疡、肉芽肿及瘢痕等病变，以膀胱三角区和患侧输尿管口周围较为明显。患侧输尿管口可呈“洞穴”状，有时可见混浊尿液喷出。
1）结核性肉芽肿易被误诊为肿瘤，必要时取活组织检查明确诊断。
2）膀胱挛缩容量小于50mL或有急性膀胱炎时，不宜行膀胱镜检查。
4.诊断 凡是无明显原因的慢性膀胱炎，症状持续存在并逐渐加重，伴有终末血尿；尤其青壮年男性有慢性膀胱炎症状，尿培养无细菌生长，经抗菌药物治疗无明显疗效；附睾有硬结或伴阴囊慢性窦道者，应考虑肾结核可能。
5.治疗
（1）全身治疗：包括营养、休息、环境、避免劳累等。
（2）药物治疗：适用于早期肾结核，如尿中有结核杆菌而影像学上肾盏、肾盂无明显改变，或仅见1～2个肾盏呈不规则虫蛀状，正确应用抗结核药物治疗后多能治愈。首选药物有吡嗪酰胺、异烟肼、利福平和链霉素等杀菌药物。
1）一般采用异烟肼、利福平及吡嗪酰胺三联应用效果较满意，药量要充分，疗程要足够长。
2）若膀胱病变广泛，膀胱刺激症状严重，头2个月可加用肌内注射链霉素（需做皮试），服用吡嗪酰胺2个月后改用乙胺丁醇。
3）抗结核药物多数有肝毒性，服药期间应同时服用保肝药物，并定期检查肝功能。
（3）手术治疗：药物治疗6～9个月无效，肾结核破坏严重者，应在药物治疗的配合下行手术治疗。肾切除术前抗结核治疗不应少于2周。
1）肾切除术：①肾结核破坏严重，而对侧肾正常，应切除患肾。②双侧肾结核一侧广泛破坏呈“无功能”状态，另一侧病变较轻，在抗结核药物治疗一段时间后，择期切除严重的一侧患肾。③肾结核对侧肾积水，若积水肾功能代偿不良，应先引流肾积水，保护肾功能，待肾功能好转后再切除无功能的患肾。
2）保留肾组织的肾结核手术：适用于结核病变经抗结核药物治疗3～6个月无好转者。①肾部分切除术，适用于病灶局限于肾的一极。②结核病灶清除术，适用于局限于肾实质表面闭合性的结核性脓肿，与肾集合系统不相通。
3）解除输尿管狭窄的手术：①肾结核病变较轻，功能良好，狭窄较局限，狭窄位于中上段者，可切除狭窄段，行输尿管端端吻合术。②狭窄靠近膀胱者，行狭窄段切除，输尿管膀胱再植术，放置双“J”形输尿管支架引流管，术后1～2个月拔除。
4）挛缩膀胱的手术治疗：肾结核并发挛缩膀胱，患肾切除及抗结核治疗3～6个月，膀胱结核完全愈合后，对侧肾正常、无结核性尿道狭窄者，可行肠膀胱扩大术。挛缩膀胱的男性患者常有前列腺、精囊结核，引起后尿道狭窄，不宜行肠膀胱扩大术，尤其并发对侧输尿管扩张肾积水明显者，应行输尿管皮肤造口、回肠膀胱或肾造瘘等尿流改道术。
（五）男性生殖系统结核
1.概述 男性生殖系统结核大多数继发于肾结核，一般来自后尿道感染，少数由血行直接播散所致。首先在前列腺、精囊中引起病变，以后再经输精管蔓延到附睾和睾丸。
2.临床表现 结核性附睾炎是泌尿生殖系结核的首发和唯一症状。
（1）前列腺、精囊结核的症状多不明显，偶感直肠内和会阴部不适，严重者可出现血精、精液量减少、性功能障碍和不育、肛周窦道形成等。直肠指检可触及前列腺、精囊硬结，一般无压痛。
（2）附睾结核一般发病缓慢，表现为阴囊部肿胀不适或下坠感，附睾尾或整个附睾呈硬结状，疼痛不明显。
（3）形成寒性脓肿如继发感染，阴囊局部出现红肿、疼痛。脓肿破溃后可形成经久不愈的窦道。双侧病变则失去生育能力。
3.治疗
（1）前列腺、精囊结核一般用抗结核药物治疗，无需手术治疗，但应清除泌尿系统可能存在的其他结核病灶，如肾结核、附睾结核等。
（2）早期附睾结核应用抗结核药物治疗，多数可以治愈。若病变较重，疗效不好，已有脓肿或有阴囊皮肤窦道形成，应在药物治疗配合下行附睾及睾丸切除术。手术应尽可能保留附睾、睾丸组织。