运动系统慢性损伤
例题
女，52岁。右肩痛，右上肢上举、外展受限8个月，无肩周红、肿、热等表现，疼痛向颈、耳、前臂及手放射。最可能的诊断是（B）
A.肩关节骨关节炎 B.肩周炎 C.肩关节结核
D.颈椎病 E.类风湿关节炎
重点梳理
（一）半月板损伤
1.概述 半月板是膝关节内的新月状纤维软骨结构，内外侧各一；半月板损伤常见于年轻患者，多有膝关节扭伤史，盘状半月板也是易发因素。
2.临床表现
（1）受伤后膝关节剧痛，不能伸直，并迅速出现肿胀，有时有关节内积血。
（2）急性期过后转入慢性阶段。此时肿胀已不明显，关节功能亦已恢复，但总感到关节疼痛，活动时有弹响。可出现关节交锁。
（3）慢性阶段可见关节间隙压痛、弹跳、膝关节屈曲挛缩与股内侧肌的萎缩。沿着关节间隙可查出压痛点。前角水平撕裂在屈伸膝关节时可看到“膝眼”处在弹跳。膝关节屈曲挛缩提示撕裂的半月板嵌于股骨髁下，长期难以解锁。股内侧肌的萎缩为废用性，提示膝关节内部结构紊乱。
3.特殊试验
（1）过伸试验：膝关节完全伸直并轻度过伸时，半月板破裂处产生疼痛。
（2）过屈试验：膝关节极度屈曲，破裂的后角被卡住而产生疼痛。
（3）半月板旋转挤压试验（McMurray试验）：半月板撕裂患者通常在检查中可感受到后外侧或后内侧出现疼痛，有时可出现典型弹响。若在关节完全屈曲位下触得响声，表示半月板后角损伤；关节伸到90°左右时才发生响声，表示体部损伤。再在维持旋转位置下逐渐伸直至微屈位时触得响声，表示可能有半月板前角损伤。
（4）研磨试验（Apley试验）：患者俯卧，膝关节屈曲成90°，检查者将小腿用力下压，若外旋产生疼痛，提示内侧半月板损伤。将小腿上提，如外旋时引起疼痛，提示为内侧副韧带损伤。
（5）蹲走试验：主要检查半月板后角有无损伤，仅适用于检查青少年患者。蹲走时出现响声及膝部疼痛不适，视为阳性结果。
4.影像学检查
（1）X线检查：①半月板损伤时患侧膝关节间隙可变窄。②盘状半月板损伤，膝关节间隙多增大。③可排除其他疾病。
（2）MRI：是目前诊断半月板损伤最敏感的影像学检查，诊断准确率高达90%以上。可进行半月板撕裂的分度。可显示关节囊、前后交叉韧带及关节骨软骨等结构的病变。
5.治疗
（1）非手术治疗：主要是对膝关节进行制动，同时辅以康复锻炼。
（2）手术治疗：绝大多数半月板损伤都应采用关节镜下手术治疗。手术治疗主要包括部分切除术和缝合修复术。对半月板完全切除术应慎重。
（二）狭窄性腱鞘炎
1.概述 狭窄性腱鞘炎是指腱鞘因机械性摩擦而引起的慢性无菌性炎症改变，最常见于手与腕部，好发于长期、快速、过度用力使用手指和腕关节的中老年妇女、轻工业工人和管弦乐器演奏家等。
2.临床表现
（1）弹响指和弹响拇：①初时，晨起患指发僵、疼痛，缓慢活动后消失。②随病程延长患指出现弹响伴明显疼痛，严重者患指屈曲，不敢活动。③发病频度为中指、环指最多，示指、拇指次之，小指最少。④体检时可在远侧掌横纹处触及黄豆大小的痛性结节，屈伸患指该结节随屈肌腱上、下移动，或出现弹拨现象，并感到弹响即发生于此处。
（2）桡骨茎突狭窄性腱鞘炎：①腕关节桡侧疼痛，逐渐加重，无力提物。②检查时皮肤无炎症表现，在桡骨茎突表面或其远侧有局限性压痛，有时可触及痛性结节。③握拳尺偏腕关节时，桡骨茎突处出现疼痛，称为Finkelstein试验阳性。
3.治疗(https://www.daowen.com)
（1）在初始治疗中使用保守疗法，包括调整手部活动、夹板固定和（或）短期使用NSAID。对于保守治疗后症状未能改善的患者，可行局部糖皮质激素注射。
（2）狭窄的腱鞘切开减压术适用于保守治疗无效的患者。
（3）小儿先天性狭窄性腱鞘炎保守治疗通常无效，应行手术治疗。
（三）粘连性肩关节囊炎
1.概述 粘连性肩关节囊炎又称肩周炎、冻结肩、五十肩等；因多种原因致肩盂肱关节囊炎性粘连、僵硬，以肩关节周围疼痛、各方向活动受限为特点，尤其是外展外旋和内旋后伸活动。
2.临床特点
（1）具有自限性，一般在6～24个月可自愈，但部分不能恢复到正常功能水平。
（2）多为中老年患病，女性多于男性，左侧多于右侧，亦可两侧先后发病。
（3）肩各方向主动、被动活动均不同程度受限，以外旋外展和内旋后伸最重。逐渐出现肩部某处局限性疼痛，与动作、姿势有明显关系。随着病程延长，疼痛范围扩大，并牵涉到上臂中段，同时伴肩关节活动受限。增大活动范围会引起剧烈锐痛。严重时患肢不能梳头和反手触摸背部。夜间因翻身移动肩部而痛醒。初期患者尚能指出明确的痛点，后期疼痛范围扩大。
（4）X线平片见肩关节结构正常，可有不同程度骨质疏松；MRI见关节囊增厚，肩部滑囊可有渗出，MRI对鉴别诊断意义较大。
3.鉴别诊断 ①肩袖损伤。②肩峰下撞击综合征。③肩关节不稳。④颈椎病。⑤其他如永久起搏器后肩周痛、肩胛背神经卡压综合征等。
4.治疗
（1）早期给予理疗、针灸、适度的推拿按摩，可改善症状。
（2）痛点局限时，可局部注射醋酸泼尼松龙，能明显缓解疼痛。
（3）疼痛持续、夜间难以入睡时，可短期服用非甾体抗炎药。
（4）无论病程长、短，症状轻、重，均应每日进行肩关节的主动活动，活动以不引起剧痛为限。
（5）对症状持续且重者，以上治疗无效时，在麻醉下采用手法或关节镜下松解粘连，然后再注入类固醇或透明质酸钠，可取得满意疗效。
（6）肩外因素所致粘连性肩关节囊炎除局部治疗外，还需对原发病进行治疗。
（四）肱骨外上髁炎
1.概述 肱骨外上髁炎又称网球肘，是伸肌总腱起点处的慢性损伤性炎症。在前臂过度旋前或旋后位，被动牵拉伸肌（握拳、屈腕）和主动收缩伸肌（伸腕）将对肱骨外上髁处的伸肌总腱起点产生较大张力，长期反复这种动作即可引起该处的慢性损伤。
2.临床表现
（1）患者逐渐出现肘关节外侧痛，用力握拳、伸腕时疼痛加重。严重者拧毛巾、扫地等细小的生活动作均感困难。
（2）检查时，仅在肱骨外上髁、桡骨头及两者之间有局限性、极敏锐的压痛。皮肤无炎症，肘关节活动一般不受影响。
（3）伸肌腱牵拉试验（Mills征）阳性，即伸肘，握拳，屈腕，然后前臂旋前，肘外侧出现疼痛。疼痛可牵涉到前臂伸肌中上部。
3.治疗
（1）限制以用力握拳、伸腕为主要动作的腕关节活动是治疗和预防复发的关键。
（2）封闭疗法，在压痛点注射醋酸泼尼松龙或复方倍他米松1mL和2%利多卡因1～2mL的混合液，一般近期效果良好。
（3）对不能间断训练的运动员，应适当减少运动量，同时在桡骨头下方伸肌部位捆扎弹性保护带，以减少腱起点处的牵张应力。
（4）对非手术治疗效果不佳的顽固疼痛者，可施行伸肌总腱起点剥离松解术或卡压神经血管束切除术，或结合关节镜手术。