腰椎间盘突出症
例题
（1～2题共用题干）
男，43岁。因弯腰取物时突然出现腰部疼痛，并伴有右下肢的放射痛，既往有反复发作的腰痛病史。查体：腰椎生理曲度消失，腰椎活动受限，腰4～5椎间隙右侧旁开1.5cm压痛并向右下肢放射，右下肢皮肤感觉同左侧无异常，右下肢直腿抬高试验阳性。
1.接诊时该患者应考虑（B）
A.急性腰扭伤 B.腰椎间盘突出症 C.腰椎管狭窄症
D.腰肌筋膜炎 E.第三腰椎横突综合征
2.该患者明确诊断，危险性最小的辅助检查方法是（A）
A.腰椎CT检查 B.腰椎X线检查 C.腰椎B超
D.肌电图检查 E.脊髓造影
重点梳理
1.概述 腰椎间盘突出症是指由于退变、劳损、损伤等原因导致腰椎间盘纤维环部分或全部破裂，髓核组织从破裂口向后突出，刺激或压迫神经根、马尾神经所表现的一种临床综合征，是腰腿痛最常见的原因之一，多发生于20～50岁中青年人群。
2.临床表现
（1）症状
1）腰痛：绝大部分患者有腰痛，可出现在腿痛之前，亦可在腿痛同时或之后出现。原因是椎间盘突出刺激了外层纤维环及后纵韧带中的窦椎神经纤维。
2）坐骨神经痛：由于95%左右的椎间盘突出发生在腰4～腰5及腰5～骶1间隙，故多伴有坐骨神经痛。多为逐渐发生，疼痛为放射性，由臀部、大腿后外侧、小腿外侧至足跟部或足背。患者为减轻疼痛，松弛坐骨神经，行走时取前倾位，卧床时取弯腰侧卧屈髋屈膝位。可因打喷嚏或咳嗽时腹压增加而疼痛加剧。
3）马尾综合征：中央型的腰椎间盘突出症可压迫马尾神经，出现大小便障碍，鞍区感觉异常。急性发病时应作为急症手术的指征。
（2）体征
1）腰椎侧凸：是一种为减轻疼痛的姿势性代偿畸形，具有辅助诊断价值。如髓核突出在神经根肩部，上身向健侧弯曲，腰椎凸向患侧可松弛受压的神经根；当突出髓核在神经根腋部时，上身向患侧弯曲，腰椎凸向健侧可缓解疼痛。
2）腰部活动受限：以前屈受限最明显，原因是前屈位时进一步促使髓核向后移位并增加对受压神经根的牵张。
3）压痛及骶棘肌痉挛：大部分患者在病变间隙的棘突间有压痛，按压椎旁1cm处有沿坐骨神经的放射痛。约1/3患者有腰部骶棘肌痉挛，使腰部固定于强迫体位。
4）直腿抬高试验及加强试验：患者仰卧，伸膝，被动抬高患肢，正常人神经根有4mm的滑动度，下肢抬高60°～70°始感腘窝不适。本症患者神经根受压或粘连使滑动度减少或消失，抬高在60°以内即可出现坐骨神经痛，称为直腿抬高试验阳性。在直腿抬高试验阳性时，缓慢降低患肢高度，待放射痛消失，再被动背屈踝关节以牵拉坐骨神经，如又出现放射痛，称为加强试验阳性。
5）神经系统表现：①感觉异常，腰5神经根受累者，小腿外侧和足背痛、触觉减退；骶1神经根受压时，外踝附近及足外侧痛、触觉减退。②肌力下降，腰5神经根受累时，趾背伸肌力下降；骶1神经根受累时，足跖屈肌力减弱。③反射异常，踝反射减弱或消失表示骶1神经根受累；骶3～骶5马尾神经受压，出现肛门括约肌张力下降及肛门反射减弱或消失。(https://www.daowen.com)
3.辅助检查
（1）X线平片：通常作为常规检查。一般拍摄腰椎正、侧位片，若怀疑脊椎不稳可以加摄屈、伸动力位片和双斜位片。腰椎间盘突出症患者的腰椎平片可以完全正常。
（2）造影检查：脊髓造影、硬膜外造影、椎间盘造影等可间接显示有无椎间盘突出及程度。
（3）CT：能更好地显示脊柱骨性结构的细节。表现有椎间盘后缘变形突出、硬脊膜囊受压变形、硬膜外脂肪移位、硬膜外间隙中软组织密度影及神经根鞘受压移位等。CT还能观察椎间小关节和黄韧带的情况。
（4）MRI：可全面观察各椎间盘退变情况，也可了解髓核突出的程度和位置，并鉴别是否存在椎管内其他占位性病变。
4.鉴别诊断 ①腰椎管狭窄症。②腰椎滑脱。③慢性腰肌劳损。④腰椎结核。⑤腰椎肿瘤。
5.非手术治疗
（1）适应证：①初次发作，病程短的患者。②病程虽长，但症状及体征较轻者。③影像学检查显示椎间盘突出较小的患者。④由于全身性疾病或局部皮肤疾病，不能进行手术者。
（2）方法：①卧床休息，一般严格卧床3周，带腰围逐步下地活动。②药物治疗，主要为非甾体抗炎药、营养神经药、活血化瘀中药。③牵引疗法。④物理治疗。⑤封闭疗法。⑥推拿疗法。⑦针灸疗法。
6.手术治疗
（1）指征：①腰腿痛症状严重，反复发作，经半年以上非手术治疗无效，且病情逐渐加重，影响工作和生活者。②中央型突出有马尾神经综合征、括约肌功能障碍者，应按急诊进行手术。③有明显的神经受累表现者。
（2）开放手术：①传统开放椎间盘髓核摘除术。②经腹腰椎间盘切除术。
（3）介入治疗：包括化学髓核溶解术、经皮椎间盘髓核切除术、经皮激光椎间盘减压术、椎间盘射频技术。
（4）微创手术
1）显微椎间盘切除术：可缩短手术时间，降低患者住院时间，是治疗椎间盘突出症的金标准。2）显微内镜椎间盘切除术：很有前景，但术后椎间盘再突出发生率或手术翻修率与传统的腰间盘摘除术无显著性差异。
3）经椎间孔镜下椎间盘摘除术：是同类手术中创伤最小、效果最好的椎间盘突出微创疗法。
（5）椎间盘假体置换。
（6）腰椎融合术
1）适应证：①特殊类型的腰椎间盘突出症。②合并腰椎管狭窄或腰椎滑脱。③因手术破坏腰椎稳定结构。④腰椎间盘突出症再次手术。
2）方法：横突间植骨融合术、经后路椎间融合术、经椎间孔入路腰椎间融合术、经前路腰椎间融合术。