第九节 前列腺癌
例题
男，76岁。尿频、尿不尽感近1年，近2个月来进行性排尿困难，门诊查血清前列腺特异性抗原（PSA）50ng/mL，直肠指检见前列腺质地较硬，表面凹凸不平感。该患者首先应考虑的诊断是（B）
A.细菌性前列腺炎 B.前列腺癌 C.前列腺增生症
D.前列腺结核 E.非细菌性前列腺炎
重点梳理
1.概述 前列腺癌主要发生在50岁以上的男性，偶发于年轻人或儿童；大多数发生于腺体外周带或后叶的腺泡腺管上皮，病理类型以腺癌为主，其次为移行细胞癌，极少数为鳞状细胞癌。
2.临床表现
（1）早期多无明显症状，有些患者出现排尿困难，尿路刺激症状，多为伴发的前列腺增生症状。
（2）随病情发展，局部肿瘤进展堵塞尿道，可出现明显的排尿困难及血尿。
（3）若肿瘤累及膀胱三角区和输尿管开口，可出现双肾输尿管扩张积水。
（4）最常见的转移部位是淋巴结和骨骼，其他部位包括肺、肝、脑和肾上腺等。前列腺癌出现骨骼转移时，可引起骨痛、脊髓压迫症状及病理性骨折等。
（5）其他晚期前列腺癌的症状包括贫血、衰弱、下肢水肿、排便困难等。
3.辅助检查 通过体格检查、实验室检查、影像学检查筛选可疑患者，并通过前列腺穿刺病理活检确诊。(https://www.daowen.com)
（1）体格检查：直肠指检可发现前列腺癌结节，质地多较正常腺体坚硬，但当肿瘤处于早期，或者原发于前列腺移行带等区域时，直肠指检常无异常发现。
（2）实验室检查：前列腺特异性抗原（PSA）是前列腺癌最具特异性的肿瘤标志物，正常参考值为0～4ng/mL。
（3）影像学检查：多参数MRI在诊断前列腺癌方面有着较高的敏感性和特异性，并可对肿瘤局部侵犯程度及有无盆腔淋巴结转移做出初步评估。前列腺癌发生骨转移时，多数为成骨性转移病灶，可通过X线平片或全身放射性核素扫描而发现。
（4）前列腺穿刺活检：是病理确诊前列腺癌的主要方法，多在经直肠超声引导下进行。
4.TNM分期
注：*侵犯前列腺尖部或前列腺包膜但未突破包膜的定为T2，非T3。**当转移多于一处，为最晚的分期。
5.治疗 早期（器官局限性，即肿瘤仅位于前列腺内部）前列腺癌可通过根治性手术或根治性放疗等方式达到良好的治疗效果，甚至得以治愈。局部进展期（肿瘤突破前列腺包膜但未发生转移）和转移性前列腺癌一般选择以雄激素去除治疗为主的姑息性治疗。
（1）手术治疗：根治性前列腺切除术是治疗前列腺癌最有效的方法，手术要点是切除前列腺和精囊，而后进行排尿通路重建，并根据患者危险分层和淋巴结转移情况决定是否行淋巴结清扫。
（2）放射治疗：①对于器官局限性肿瘤，根治性放疗能达到近似治愈的效果，其5～10年的无瘤存活率可与根治性前列腺切除术相似。②姑息性放疗主要用于前列腺癌骨转移病灶的治疗，达到缓解疼痛症状。
（3）雄激素去除治疗（ATD）：去势治疗是主要的ATD方法。外科去势，即双侧睾丸切除。药物去势，指通过药物干扰下丘脑-垂体-睾丸内分泌轴，抑制睾丸分泌睾酮。
（4）其他治疗：冷冻治疗、高聚能超声等新兴物理能量治疗等。