颅高压危象
颅内压（ICP）是指颅腔内容物对颅腔内壁的压力。成人的正常ICP为80～180 mmH2O；儿童为40～100 mmH2O。颅内压增高是指在病理状态下，ICP＞200 mmH2O。颅高压危象是指因各种病因引起的患者急性或慢性颅内压增高，病情急剧加重出现脑疝症状而达到危及生命的状态。如不能及时诊断和解除颅内压增高的病因，或采取措施缓解颅内压力，则患者常因脑疝而致死。
一、诊断要点
（一）其他
有引起颅内压增高的病因存在。
（二）临床表现特点
典型为头痛、呕吐和视盘水肿三联征。但三者同时出现者不多。
1．头痛
为颅内高压的最常见症状。开始为阵发性，以后发展为持续性，以前额及双颞部为主，后颅凹病变头痛多位于枕部。咳嗽、喷嚏、用力等情况均可使头痛加重。头部活动时头痛也加重，患者常被迫不敢用力咳嗽、不敢转动头部。
2．恶心、呕吐
常在清晨空腹时发生或与剧烈头痛同时发生，常与饮食无关，可呈喷射性，但不多见。位于后颅凹及第四脑室的病变较易引起呕吐。儿童头痛不显著，呕吐有时是唯一症状。
3．视神经盘水肿
视神经盘水肿是颅内压增高的特征性体征。眼底镜检查可见视盘隆起、边缘不清、颜色发红，眼底静脉迂曲、怒张。有时可见到点、片状，甚至火焰状出血。
4．展神经麻痹与复视。
5．意识障碍
反应迟钝、嗜睡、昏睡至昏迷的各种意识障碍均可发生。
6．抽搐、去皮质强直发作
与颅内压增高时脑干受压、脑供血不足、脑膜受刺激等有关。
7．生命指征的改变
血压增高、脉搏缓慢、呼吸慢而深等；随着颅内压增高，可出现瞳孔缩小、对光反射迟钝，或忽大忽小、边缘不整、变化多端。常预示脑疝即将发生。
8．小儿颅内压增高的表现
小儿因不会诉说头痛，常表现为烦躁、哭闹或脑性尖叫，频繁呕吐、抽搐以至去脑强直发作，意识丧失。查体可见囟门隆起、扩大，颅缝裂开，头围增大，以及头皮静脉怒张；额、顶、颞及枕部突出膨大呈圆形，颈部静脉充盈，对比之下颜面很小；严重颅内压增高，压迫眼球，形成双目下视，巩膜外露的特殊表情，称落日征。
（三）脑疝的表现
各种原因引起的颅内压增高，都可导致脑组织向压力相对较低的部位移位，形成脑疝。临床上最常见、最重要的是小脑幕裂孔疝和枕骨大孔疝。
1．小脑幕裂孔疝
因颅内压增高而移位的脑组织由上而下挤入小脑幕裂孔，统称为小脑幕裂孔疝。可分为外侧型（钩回疝）和中央型（中心疝）。
（1）钩回疝：颞叶内侧海马旁回及钩回等结构嵌入小脑幕裂孔而形成钩回疝。表现为颅内压增高的症状明显加重，意识障碍进行性恶化，动眼神经麻痹可为早期症状（尤其瞳孔改变），出现双侧锥体束损害体征，继而出现去脑强直及生命体征的变化。最常继发于大脑半球的脑卒中。
（2）中心疝：中线或大脑深部组织病变使小脑幕上内容物尤其是丘脑、第三脑室、基底核等中线及其附近结构双侧性受到挤压、向下移位，并压迫丘脑下部和中脑上部，通过小脑幕裂孔使脑干逐层受累。表现为明显的意识障碍并进行性加重，呼吸改变较明显，瞳孔可至疾病晚期才出现改变。较易出现去皮质或去脑强直。多见于中线或大脑深部占位性病变，也见于弥漫性颅内压增高。
2．枕骨大孔疝
小脑扁桃体及邻近小脑组织向下移位经枕骨大孔疝入颈椎管上端称为枕骨大孔疝。可分为急性和慢性枕骨大孔疝。慢性枕骨大孔疝症状相对轻，而急性枕骨大孔疝多突然发生或在慢性脑疝基础上因某些诱因如用力排便、不当的腰穿等导致。枕骨大孔疝表现为枕、颈部疼痛，颈强直或强迫头位，意识障碍，伴有后组脑神经受累表现。急性枕骨大孔疝可有明显的生命体征改变，如突发呼吸衰竭、循环功能障碍等。主要见于后颅窝占位性病变，也见于严重脑水肿的颅内弥漫性病变。幕上病变先形成小脑幕裂孔疝，随着病情进展合并不同程度的枕骨大孔疝。
（四）诊断性治疗(https://www.daowen.com)
用脱水药物如20%甘露醇等静注，如颅内压增高症状缓解，则有诊断价值。
（五）辅助检查
CT、MRI等既可辅助判断颅内压增高也可帮助明确颅内压增高的病因。腰椎穿刺测量脑脊液的压力可直接判断颅内压的高低。
二、治疗要点
（一）一般疗法
1．卧床休息，密切观察生命体征。
2．抬高头部15°～30°，以利颅内静脉回流。
3．吸氧，保持呼吸道通畅，昏迷患者不能排痰者，应考虑气管切开。
4．呕吐频繁者，应暂禁食，静脉补足液体和热量或改给全胃肠外营养。
5．限制水盐摄入量，静滴液量成人每日不超过1500～2000 mL（不包括脱水剂量），其中电解质液不超过500 mL。
6．防止受凉、咳嗽、避免激动、生气，保持大便通畅，防止便秘。
7．对症处理，如疼痛、呕吐者，给以镇静止吐药物。
8．有条件时可行颅内压监测，以利于指导用药。
（二）脱水疗法
1．渗透性脱水剂
（1）20%甘露醇：用法为每次0.25～0.5 g/kg，4～6小时1次。
（2）甘油果糖注射液：每瓶250 mL；500 mL。每1 mL中含甘油100 mg、果糖50 mg、氯化钠9 mg。成人1次250～500 mL静滴，1～2次/天，儿童用量为5～10 mL/kg。每500 mL静滴需2～3小时，连续用1～2周。和甘露醇联合应用，既迅速降颅压，改善症状，又减轻肾脏负担，保护肾功能，还克服了甘露醇的颅内压反跳现象。
（3）甘油：口服剂量为1～2 g/（kg·d），用生理盐水配成50%的甘油盐水，每次30～50 mL口服，每日3次。副作用为恶心、呕吐、腹胀。10%复方甘油注射液，成人每次500 mL，以100～150 mL，速度静脉输入，每日1～2次。注射后2～4小时发挥作用，持续18小时。
（4）高渗盐水：适用于并发低钠血症的颅内压增高患者。
（5）人体白蛋白：对血容量，不足、低蛋白血症的颅内高压、脑水肿患者尤为适用。因其增加心脏负荷，有心功能不全者须慎用。
2．利尿剂
常用呋塞米每次20～40 mg，每日2～4次肌内注射或静注；布美他尼（丁尿胺）每次0.5～1 mg肌内注射或静注，必要时30分钟后重复使用1次。
（三）肾上腺皮质激素
常用地塞米松20～40 mg/d，或氢化可的松200～600 mg/d，或甲泼尼龙80～160 mg/d分次静滴。
（四）其他治疗
1．人工冬眠疗法。
2．人工过度换气：采用控制性过度换气，使呼吸加深加快，降低PaCO2，因脑血管收缩，颅内压可明显下降，停止过度换气后其效果可维持数小时。尤其用于外伤性颅内高压。
3．高压氧疗法：适用于缺氧引起的脑水肿病例。
（曲晓东）