短暂性脑缺血发作
短暂性脑缺血发作（TIA）是由于局部脑或视网膜缺血引起的短暂性神经功能缺损，临床症状一般不超过1小时，最长不超过24小时，且无责任病灶的证据。凡神经影像学检查有神经功能缺损对应的明确病灶者不宜称为TIA。
一、诊断要点
（一）临床表现特点
TIA好发生中老年人，男多于女。患者多伴有高血压、动脉粥样硬化、糖尿病或高脂血症等脑血管病危险因素。其临床表现根据缺血的局灶部位与范围不同而多种多样，其发作的频度与形式个体差异亦很大，但有其共同特征。
1．共同特征
（1）起病的急剧性：常突然发病，数秒或数分钟内症状达高峰（从无症状到出现全部症状不到5分钟，通常在2分钟内）。
（2）病程的一过性。
（3）发作的反复性：少者2～3次，多者达数十次或数百次。
（4）症状的刻板性和可逆性：每次发作症状、体征基本相同，且在24小时内完全恢复。临床上常将TIA分为颈动脉系统和椎-基底动脉系统两类，前者较后者多见，约10%患者有这两个系统表现。
2．局灶性症状
（1）颈动脉系统TIA：临床表现与受累血管分布有关。大脑中动脉（MCA）供血区的TIA可出现对侧肢体的单瘫、轻偏瘫、面瘫和舌瘫，可伴有偏身感觉障碍和对侧同向偏盲，优势半球受累时常出现失语和失用。大脑前动脉（ACA）供血区的TIA可出现人格和情感障碍、对侧下肢无力等。颈内动脉（ICA）主干TIA主要表现为眼动脉交叉瘫。由于病变侧眼动脉缺血出现同侧单眼一过性黑蒙、失明（患者表现为突然出现一个眼睛的视力模糊或完全失明，几秒内达到高峰，几分钟后恢复正常，为颈内动脉系统TIA所特有）和（或）对侧偏瘫及感觉障碍，Horner交叉瘫（病侧Horner征，对侧偏瘫）。
（2）椎-基底动脉系统TIA：最常见表现是眩晕、平衡障碍、眼球运动异常和复视。可有单侧或双侧面部、口周麻木，单独出现或伴有对侧肢体瘫痪、感觉障碍，呈现典型或不典型的脑干缺血综合征。此外，还可出现下列三种特殊表现的临床综合征。①跌倒发作，表现为下肢突然失去张力而跌倒，但无意识障碍，常可很快自行站起，是脑干下部网状结构缺血所致。有时见于患者转头或仰头时。②短暂性全面遗忘症（TGA），发作时出现短时间记忆丧失，患者对此有自知，持续数分至数十分钟，发作时对时间、地点定向障碍，但谈话、书写和计算能力正常。是大脑后动脉颞支缺血累及边缘系统的颞叶海马、海马旁回和穹隆所致。③双眼视力障碍发作，双侧大脑后动脉距状支缺血导致枕叶视皮层受累，引起暂时性皮质盲。
值得注意的是，椎-基底动脉系统TIA患者很少出现孤立的眩晕、耳鸣、恶心、晕厥、头痛、尿便失禁、嗜睡或癫痫等症状，往往合并有其他脑干或大脑后动脉供血区缺血的症状与体征。
（二）诊断注意事项
诊断TIA最重要的是病史典型而神经系统检查正常（因多数患者就诊时临床症状已消失）。中老年患者突然出现局灶性脑功能损害症状，符合颈内动脉或椎-基底动脉系统及其分支缺血表现，并在短时间内症状完全恢复（多不超过1小时），应高度怀疑为TIA。MRI灌注成像（PWI）/MRI弥散成像（DWD）、CT灌注成像（CTP）和单光子发射计算机断层扫描（SPECT）有助于TIA的诊断。TIA主要应与癫痫的部分性发作、梅尼埃病、阿-斯综合征等鉴别。
（三）TIA短期脑卒中风险评估
TIA发病后2～7天内为卒中的高风险期，对患者进行紧急评估与干预可以减少卒中的发生。常用的TIA危险分层工具为ABCD评分，评估项目与计分为：①年龄（A）＞60岁，1分。②血压（B）SBP＞140 mmHg或DBP＞90 mmHg，1分。③临床症状（C），单侧无力2分，不伴无力的言语障碍1分。④症状持续时间（D）＞60分钟2分，10～59分钟1分。⑤糖尿病（D），有，1分。症状发作在72小时内并存在以下情况之一者，建议入院治疗，①ABCD评分＞3分。②ABCD评分0～2分，但门诊不能在2天之内完成TIA系统检查。③ABCD评分0～2分，并有其他证据提示症状由局部缺血造成，如DWI已显示对应小片状缺血灶。
二、治疗要点
（一）病因治疗
病因明确者应该针对病因治疗，控制卒中危险因素，如动脉粥样硬化、高血压、心脏病、糖尿病、高脂血症和颈椎病等。
（二）药物治疗(https://www.daowen.com)
1．抗血小板治疗
非心源性栓塞性TIA推荐抗血小板治疗。一般单独使用，①阿司匹林：50～325 mg/d。②氯吡格雷（波立维）：75 mg/d。③小剂量阿司匹林25 mg/d与缓释的双嘧达莫（潘生丁）200 mg/次联合应用，每日2次口服。对卒中风险较高患者，如TIA或小卒中发病1个月内，可采用小剂量阿司匹林50～150 mg/d与氯吡格雷75 mg/d联合治疗。
2．抗凝治疗
目前尚无证据支持抗凝治疗作为TIA的常规治疗，但临床伴有房颤、频繁发作的TIA患者可以考虑应用。
（1）心源性栓塞性TIA伴发房颤和冠心病的患者，推荐口服抗凝剂治疗，治疗目标为INR达到2～3或凝血酶原时间（PT）为正常值的1.5倍。
（2）频繁发作的TIA或椎-基底动脉系统TIA患者，对抗血小板治疗无效的病例可考虑抗凝治疗。
（3）对瓣膜置换术后已服用足量口服抗凝剂治疗的TIA患者也可加用小剂量阿司匹林或双嘧达莫联合治疗。
常用抗凝剂有：①华法林，初始剂量6～12 mg/d，每晚1次口服，3～5天改为2～6 mg/d维持。剂量调整至PT为对照组1.5倍或国际标准化比值（INR）2.0～3.0，用药4～6周逐渐减量停药，可用于长期治疗。消化性溃疡或严重高血压为禁忌证。②肝素，普通肝素100 mg加入0.9%氯化钠注射液500 mL静脉滴注，20～30滴/分。根据部分凝血活酶时间（APTT）调整剂量，维持治疗前APTT值1.5～2.5倍（100 mg/d以内）。或用低分子肝素4000～5000 IU，腹壁皮下注射，2次/天，7～10天为1个疗程。
在抗凝治疗期间应注意出血并发症。需反复检查小便有无红细胞、大便有无隐血，密切观察可能发生的其他脏器的出血。如有出血情况即停抗凝治疗，如为口服抗凝剂者停药后即予维生素K1 10～40 mg肌内注射，或25～50 mg加葡萄糖或生理盐水中静脉滴注，每分钟不超过5 mg。用肝素抗凝出现出血情况时则用鱼精蛋白锌，其用量与最后一次所用的肝素量相当，但一次不超过50 mg。必要时给予输血。抗凝治疗期间应避免针灸、腰椎穿刺和任何外科小手术，以免引起出血而被迫中止抗凝治疗。
3．降脂治疗
颈内动脉斑块、内膜增厚或颅内动脉狭窄者可使用他汀类降脂药物。常用药物有辛伐他汀（舒降之），20 mg口服，每日1次。
4．钙离子拮抗剂
可选择性地阻断病理状态下的钙离子通道，减少血管平滑肌的收缩，扩张脑血管。常用的药物有尼莫地平20～40 mg，每日3次口服；桂利嗪（脑益嗪）25 mg，每日3次；氟桂利嗪（西比灵）5～10 mg每晚1次口服。
5．其他药物
高纤维蛋白原血症可选择降纤药物改善血液高凝状态，如巴曲酶、安克洛和蚓激酶等。对老年TIA并有抗血小板禁忌证或抵抗性者，可选用活血化瘀性中药制剂治疗。
（三）溶栓治疗
参见本章“脑梗死”治疗部分。
三、预后
TIA患者发病7天内的脑卒中风险为4 %～10 %，90天内的脑卒中风险为10%～20%。发作间隔时间缩短、发作时间延长、临床症状逐渐加重的进展性TIA是即将发展为脑梗死的强烈预警信号。TIA患者也易发生心肌梗死和猝死，90天内TIA复发、心肌梗死和死亡事件总的风险高达25%。最终TIA部分发展为脑梗死，部分继续发作，部分自行缓解。
（曲晓东）