开放性颅脑损伤
开放性颅脑损伤是颅脑各层组织开放伤的总称，它包括头皮裂伤、开放性颅骨骨折和开放性脑损伤，而不是单指开放性脑损伤。开放性颅脑损伤时，头皮、颅骨与脑损伤可同时存在，也可不同时存在。硬脑膜是保护脑组织的一层坚韧纤维膜屏障，此层破损与否，是区分开放性脑损伤或闭合性脑损伤的分界线。开放性脑损伤时，硬脑膜已破，多有脑脊液或夹杂有脑组织碎屑流出。如果颅骨和硬脑膜缺损较大，且合并颅内压增高时，常有脑膨出。颅底骨折常引起颅底的硬脑膜撕裂，脑脊液漏，蛛网膜下腔与脑组织，通过硬脑膜裂隙和骨折线，经鼻旁窦或中耳腔与外界间接交通，这也属于开放性脑损伤范畴，称为内开放性脑损伤，不过这种脑脊液漏，多能在数天内自然停止，逐渐愈合，故习惯地将其列入闭合性颅脑损伤章节。开放颅骨骨折，颅腔虽已开放，硬脑膜完整者，仍属闭合性脑损伤，而不能视为开放性脑损伤。
一、病因
开放性颅脑损伤根据损伤原因可分为火器伤和非火器伤两大类。本节介绍非火器性颅脑损伤，此类伤的致伤物为各种锐器或钝器，前者造成的创伤称为锐器伤，后者造成的创伤为钝器伤。锐器常有刀、斧、锥、针、钉、剪等，锐器伤的特点是创缘多较整齐，颅骨骨折分别呈沟状骨折、长孔骨折和穿刺骨折。头皮、头发和骨碎片带入脑内很少或完全没有。脑的创缘整齐，失活的脑组织很少，创伤感染发生率低。钝器常见有铁棒、木棍、砖瓦、石块、榔头等。钝器伤的特点：头皮创缘多不整齐。损伤处颅骨发生凹陷性骨折，粉碎性骨折及穿孔骨折或洞形骨折等，硬脑膜撕裂，脑损伤范围大，失活的组织多，脑组织内常有头皮、头发，帽子碎片和颅骨碎片存留，脑创伤的感染机会较大。
二、临床表现
（一）濒死状态
除了直接损伤脑干和丘脑下部外，多见于致伤物损伤颅内大血管，引起急剧大出血，继发脑疝所致。患者伤后可有短时间的清醒，很快出现头痛、呕吐、躁动、昏迷，先一侧瞳孔散大，不久两侧瞳孔散大，出现病理呼吸，往往来不及救治而死亡。就地急速钻孔，扩大骨窗，排除积血，可有获救希望的可能。
（二）休克
表现面色苍白，脉搏微弱，心率快，血压低或测不到。呈现严重休克状态。这是由于头皮伤口失血过多和颅骨骨折缺损和硬脑膜破口较大时，血液、脑脊液及碎裂，液化，坏死的脑组织可由伤口溢出，或为脑膨出，使内压力得到一定的缓冲，以及脑室伤，大量脑脊液流失时，可出现低颅压所致。因此，在开放性颅脑损伤时，休克较多见，而闭合性颅脑损伤休克则少见。无论哪种颅脑损伤，发生休克时，都要想到可能有合并伤，迅速查明原因，就地急救。
（三）意识障碍
进行性加重伤后仍能说话和行动，经过数小时或1～2天，意识状态逐渐恶化，呈嗜睡或半昏迷状态，伴有头痛、呕吐、躁动、血压升高等颅内高压表现。应及早做CT扫描或脑血管造影检查，确定是否伴发颅内血肿。
（四）病灶症状
由于受伤部位多在额部和顶部，故偏瘫、轻偏瘫、偏身感觉障碍较多见，亦可有失语和偏盲等病灶症状。
（五）并发症表现
开放性颅脑损伤，早期处理不当或延误治疗，易并发伤道感染，如颅骨骨髓炎、脑膜炎、脑膜脑炎与脑脓肿等。患者常出现高热、昏迷、抽搐，日久转为周身衰竭。
三、辅助检查
（一）伤口局部检查
为了解伤口的情况，特别是深度，应对伤口进行细致柔软的检查，要仔细地看，但不允许用探针或镊子在伤口内探寻，以免将污物带入颅内或造成假伤道。头皮和颅骨的创伤均较表浅，易检查清楚。如在伤口发现脑脊液或脑组织即可确定为开放性脑损伤。鉴别是全血或血性脑脊液，可将液体滴在布上，如为全血则将均匀扩散呈深红色斑点；如为血性脑脊液则中心呈红色斑点，向外周扩散呈浅红色晕圈。鉴别脂肪颗粒和脑组织将黄白色颗粒放在纱布上，用拆过纱布挫碎，如为脂肪则不能挫碎，如为脑组织则可挫碎。嵌入颅腔内的致伤物，应保留于原处不动，等待专科医师到手术室处理。
（二）颅骨X线平片检查
应常规摄颅骨正侧面片，必要时摄切线位片、CT扫描不能代替此检查，因颅骨平片可清楚地显示嵌入颅腔内的金属致伤物的深度和方向。了解颅骨骨折的类型及颅骨碎骨片的位置、数目和形状大小。但进入腔内的木质致伤物如木棍、树枝、竹筷等颅骨平片往往难以显示。
（三）CT扫描
对了解脑伤道的位置和范围，颅内血肿的分布和位置很有帮助，亦可发现颅内的致伤物和颅骨碎片，但颅骨碎片的数目和形态的显示不如颅骨平片显示的确切。对颅内存留的木质致伤物，CT常显示低密度，可误诊为脑水肿带或脑内气体，因而可延误手术治疗，应注意鉴别。
（四）脑血管造影检查
经眶穿透伤有损伤颈内动脉内段和海绵窦的征象时，脑血管造影可以证实血管损伤的性质，作为治疗的依据。
四、治疗
（一）急救(https://www.daowen.com)
此种创伤患者就诊时，头部有一处或多处伤口处于活动性出血，引起休克，急救时应在立即给输血补液的同时，可用大弯针和丝线将伤口按出血多少的顺序一一行暂时性缝合，使活动性出血停止或减少；或用止血钳将出血的动脉夹闭。待休克被纠正后，剪开伤口缝线和去掉止血钳进行彻底清创止血，这样可以减少患者因失血过多所造成的危险。对伤口内留置的致伤物如钉、锥、钢针、钢钎等，一般急救人员切忌撼动和试行拔出，应保留致伤物于原位不动，防止拔出时创伤大出血，在缺乏充分准备的情况下抢救不及时，使患者失去获救机会。而应在患者休克纠正后，转到有神经外科单位或在准备好控制创伤大出血的情况下，术中由术者将留置的致伤物取出，可增加抢救的成功率。
（二）清创
尽早在伤后24小时内进行手术，但在目前抗生素防治感染的情况下可延长时限伤后48小时，在这一时限内进行彻底清创，可一期缝合硬脑膜，将开放性脑损伤变为闭合性，从而减少脑脊液漏、脑膨出和颅内感染的机会，并减少脑瘢痕形成与日后发生癫痫的机会。
（三）清创技术
1．单纯的头皮伤与开放性颅骨骨折
按一般清创方法处理，头皮创缘略切齐，但不应切除过多，通常切除1 mm即可，以免头皮缝合紧张，以S形、梭形或弧形方法扩大。摘除游离的碎骨片，去尽异物。妥善止血后缝合伤口，皮下引流1～2天。术中发现硬脑膜发蓝，颅内压高疑有硬脑膜下血肿者，应切开硬脑膜探查处理，脑搏动正常时，不必切开探查，以免将感染带入脑部。
2．开放性脑损伤的清创应在直视下进行
（1）逐层由外及里进行清创去除全部的污物、异物、碎骨片和血块等。
（2）仔细、完善、彻底止血和吸除无生机的破碎、液化的脑组织。
（3）保留一切可以保留的脑血管和脑组织，以最大限度地保护脑功能。
（4）脑挫裂伤严重，脑压高经脱水治疗无缓解时，可行内减压或颞肌下减压术。
3．清创彻底的标准
伤道内的异物、血块和碎骨片彻底清除及止血完善后，脑局部塌陷，脑搏动良好，而且取出的碎骨片等于或多于颅骨平片显示的数目。
（四）几种特殊伤的处理
1．头部嵌入致伤物
如穿入颅腔内被颅骨卡住的钢钎、钉、锥等损伤。急救时严禁撼动或就地拔出。应在全身麻醉下，以头皮伤口为中心，做S形切口或以伤口为中心马蹄形皮瓣，绕颅骨周围做4个钻孔，连成方形骨瓣，术者将留置的致伤物连同骨一并沿其纵轴方向缓慢拔出，当发现活动性出血时立即剪开硬脑膜，牵开脑伤道，彻底止血和清除碎骨片等异物，反复用生理盐水冲洗伤道，缝合硬脑膜，还原骨瓣，缝合头皮。
2．经眶穿透伤
致伤物经眼眶进入颅腔内，由于眶内容物和颅腔内容物同时损伤，故应由眼科和神经外科医师共同处理。如考虑到拔出致伤物后可能发生颅内出血时，应在拔出致伤物前，由神经外科医师做好前额部骨开颅，一旦拔出致伤物后大出血时，即可迅速从颅内止血。对于并发外伤性颅内动脉瘤或内动脉海绵窦瘘者，应分别情况进行相应治疗。
3．经鼻、筛窦穿透伤
采用前额部骨瓣开颅，拔出致伤物后，彻底清除脑内异物和碎骨片，修补筛板处硬脑膜破口，以防由于发生脑膜炎和脑脓肿而引起不良后果。
4．静脉窦损伤
上矢状窦损伤较多。术前做好输血准备。清创止血手术先在损伤周边扩大颅骨缺损制成骨窗，小心移出嵌于静脉窦破口上的小碎骨片，立即用手指压迫破口制止出血，再用肌筋膜片等覆盖于静脉窦破口，周边用针缝合固定，可达到完善止血。如发现静脉窦已完全断裂而在矢状窦的后1/3处时，可采用一段静脉或人造血管移植对端吻合，如无条件，在紧急情况下只有将两端结扎，可造成肢体瘫痪。
（五）一般治疗
支持和稳定患者的生命体征，保持呼吸道通畅，防治脑水肿与颅内感染，应用促进神经功能恢复药物，加强护理和康复治疗。
（梁荣班）