急性胆囊炎
急性胆囊炎是由化学刺激和细菌感染引起的急性胆囊炎性疾病，女性患者多于男性患者，多数合并有胆囊结石，称为急性结石性胆囊炎。临床上有急性水肿型、急性化脓性两种类型。典型表现是进食油腻食物后，右上腹强烈绞痛，阵发性加重，常伴有右肩背部痛、恶心、呕吐、发热、寒战等，严重时还有全身黄疸。检查时右腹上区有压痛，常可以摸到肿大的胆囊。查血常规发现血液中白细胞明显升高，行胆囊超声检查常会发现胆囊增大、壁增厚、胆囊内结石。
一、病因及发病机制
本病的主要病因是胆汁滞留和细菌感染。胆汁在胆囊内的滞留常为先驱的基本病变，而细菌感染为其后续变化，但少数急性胆囊炎可以无明显的胆囊胆汁滞留现象，而细菌感染似为急性胆囊炎的唯一原因；但是实际上某种程度的胆汁滞留仍可能存在，不过胆汁滞留的原因未能发现。所以，“胆汁滞留”继发感染、结石形成，可以认为是胆管病变的普遍规律。
（一）胆汁滞留
胆汁滞留原因为胆囊管机械性阻塞或胆囊排空功能紊乱。前者主要有结石嵌顿在胆囊颈部和胆囊管内，或胆囊管本身过于曲折，或胆囊管与胆总管的交角过于尖锐，甚至溃疡病引起的胆管粘连或怀孕所致的子宫增大，均可引起胆囊管的梗阻和胆汁滞留。至于胆囊排空的功能性障碍，多见于十二指肠溃疡、肾周围炎或慢性阑尾炎等，反射性地影响到胆囊管括约肌的运动功能，同时乳头括约肌则易处于痉挛状态，致整个胆管系统内可有胆汁滞留现象。
（二）细菌感染
胆囊内如有胆汁长期滞留和浓缩，本身即可刺激胆囊黏膜，引起炎性病变；如果再有继发的细菌感染，便可形成急性脓性胆囊炎。
（三）其他因素
1．个别传染病，如流行性感冒、猩红热、伤寒、布鲁氏菌病等，细菌也可经血行到胆囊引起急性非结石性胆囊炎。
2．有的在严重创伤、烧伤后或与胆囊无关的大手术后发生急性胆囊炎，可能是禁食、麻醉药、发热、脱水等诸多因素使胆囊胆汁更浓缩，胆囊排空延缓，胆汁滞留，囊壁受化学性刺激，再加以细菌感染而引起急性胆囊炎。
3．当胰酶反流入胆囊，被胆汁激活时可侵害胆囊黏膜引起急性炎症，急性胆囊炎合并急性胰腺炎也是这种原因。其他如妊娠期妇女由于性激素的影响，胆囊排空延缓，胆囊扩张，胆汁淤积也可诱发急性胆囊炎。
4．免疫功能缺陷，如AIDS可因感染巨细胞病毒或隐孢子菌等而发生急性胆囊炎；在应用抗菌药物发生变态反应后也可导致急性胆囊炎的发生。
二、临床表现
（一）症状
急性胆囊炎往往以腹痛为首要症状，其疼痛部位以右上腹为主，持续性加重，伴有恶心、呕吐，疼痛可放射至右肩或右腰背部。
1．结石性急性胆囊炎
以胆绞痛为主，非结石性急性胆囊炎以腹上区及右上腹持续性疼痛为主要临床表现。如果伴有左上腹或腰部明显疼痛，应考虑合并胰腺炎。
2．胆囊化脓或坏疽
剧痛，有尖锐刺痛感，疼痛范围扩大，提示不仅炎症重，而且有胆囊周围炎乃至腹膜炎。疼痛可放射至胸前、右肩胛下部或右肩部，个别可放射至左肩部或耻区。腹痛如因身体活动、咳嗽或呕吐而加重，主要是腹膜刺激所致。由于是炎症性腹痛，患者仰卧位或向右侧卧位并大腿屈向腹部可减轻疼痛，腹式呼吸减弱。疼痛阵发加剧时，患者常呈吸气性抑制。
3．急性化脓性胆囊炎
随着腹痛的持续加重，轻者常有畏寒、发热，若发展到急性化脓性胆囊炎，则可出现寒战、高热，甚至严重全身感染的症状。
4．恶心和呕吐
恶心和呕吐是除腹痛外唯一有价值的症状。其出现可能是与胆囊压力迅速上升有关的反射现象。由于患者于呕吐后感到舒适，故常有诱发呕吐的企图。重症患者常反复呕吐，但不会变为粪性，呕吐也不能使腹痛减轻。患者常大便秘结，反复呕吐时亦应想到胆囊管或胆总管结石的可能。
（二）体征
最常见和最可靠的体征是右上腹、上腹正中或两处均有压痛。出现压痛非常多见，以至于对无压痛者应当怀疑此病的诊断。约半数患者在右上腹有肌紧张；严重患者有反跳痛。这些反映腹膜炎体征的检出率随疾病的进展而增加。15%～30%的病例可扪及肿大而有触痛的胆囊，并有典型的Murphy征，即检查者用左手拇指轻按压胆囊下缘，嘱患者做深吸气使肝下移，因胆囊碰到拇指时感到剧痛，患者将有突然屏气或停止吸气现象，是确诊急性胆囊炎的可靠体征。胆囊区触及肿块者约占40%，该肿块可能是扩张的胆囊或因炎症反应而黏附在胆囊上的大网膜；而疾病晚期出现的包块则是发生了胆囊周围脓肿的标志。
部分患者黄疸主要由于急性炎症、水肿，波及肝外胆管而致发生黄疸。可能与胆色素经受损的胆囊黏膜进入血液循环或由于胆囊周围炎症过程继发胆总管括约肌痉挛引起胆管系统生理性梗阻有关。
三、辅助检查
（一）实验室检查
血常规检查主要表现为白细胞计数及中性粒细胞计数增高，白细胞计数一般为（10～15）×109/L，但在急性化脓性胆囊炎、胆囊坏死等严重情况时，白细胞计数可上升至20×109/L以上。50%患者的胆红素升高。1/3患者血清淀粉酶常呈不同程度升高，部分患者是由于同时有急性胰腺炎，小结石从胆囊排出过程中，可以引起急性胰腺炎，而胆管口括约肌部的炎症、水肿，亦可能是导致血清淀粉酶升高的原因。较多的患者表现有血清谷草转氨酶（SGOT）和血清谷丙转氨酶（SGPT）升高，特别是当有胆管阻塞及胆管感染时，SGPT升高更为明显，提示有肝实质的损害。血清碱性磷酸酶亦可升高。
（二）超声检查
B型超声是急性胆囊炎快速简便的非创伤性检查手段，为首选检查方法。其主要声像图特征为：①胆囊的长径和宽径可正常或稍大，由于张力增高常呈椭圆形。②胆囊壁增厚、轮廓模糊，有时多数呈双环状，其厚度＞3 mm。③胆囊内容物透声性降低，出现雾状散在的回声光点。④胆囊下缘的增强效应减弱或消失。
（三）CT和MRI检查
CT和MRI检查也是诊断胆囊病变的重要手段，并可排除鉴别相关病变。
四、诊断及鉴别诊断
（一）诊断(https://www.daowen.com)
患者大多有：①突发的右上腹痛及右肩部放射痛。②右上腹胆囊区有腹壁压痛和腹肌紧张，并有典型的Murphy征。③白细胞计数常有增加，一般在（10～15）×109/L，有时可高达20×109/L以上，表示胆囊可能已有蓄脓。④患者常有轻度体温升高（38～39℃），但寒战高热不多见，有此现象时多表示已伴有胆管炎。⑤少数病例发病2～3天后可出现轻度黄疸（血清胆红素低于3 mg/d），为肝细胞有损害的表现，小便中的尿胆素原常有增加。⑥其他肝功能也可能有一定变化，如SGPT可超过300 U。⑦影像学证据，B超或CT检查有典型表现，但要指出，15%～20%的患者的临床表现可能较为轻微，或者症状发生后随即有所好转，以致有鉴别诊断上的困难。
（二）鉴别诊断
1．胆囊扭转
既往有腹痛病史者很少见，绝大多数是突发腹上区或右上腹痛，伴有恶心、呕吐，胆囊区可触及肿大肿块并有压痛。无全身症状及中毒症状，一旦绞窄引起腹膜炎，则全身症状明显，未合并胆总管病变时一般无黄疸。此种患者胆囊以“系膜”与肝相连，又称“钟摆胆囊”。
2．十二指肠溃疡合并十二指肠周围炎
患者呈右上腹疼痛剧烈并持续加重，常常误诊为急性胆囊炎。但溃疡病患者有季节性发作，疼痛呈规律性，以夜间为重，服药或适当进食后可暂时缓解，多数患者有反酸史，Murphy征阴性，可有隐血或黑粪，血清胆红素无明显增高，X线钡剂或胃镜检查是鉴别的主要方法。
3．胃、十二指肠溃疡急性穿孔
发病较急性胆囊炎更突然，疼痛剧烈并迅速扩散至全腹。开始时发热不明显，甚至由于休克体温可低于正常。溃疡病穿孔患者腹膜刺激症状出现早并且非常明显，肝浊音界消失。腹部透视或平片常显示膈下有游离气体，可确诊。
4．急性胰腺炎
本病和急性胆囊炎都可因饱餐或酒后发病，两病可同时存在。急性胰腺炎疼痛更为剧烈，尤其是出血坏死性胰腺炎，多为持续性胀痛。疼痛与触痛多位于上腹中部及左上腹，其次是右上腹和脐部，疼痛可放射至背部。呕吐常在腹痛后发生并且较重。绝大多数急性胰腺炎血清淀粉酶及其同工酶显著增高。B超检查和CT检查可帮助鉴别。
5．肠梗阻
由于腹痛、恶心、呕吐及腹胀，可误诊为急性胆囊炎。其不同点是肠梗阻患者无特殊右上腹痛和触痛，Murphy征阴性，亦无右肩背放射痛。腹部立位平片可帮助鉴别。
6．肝癌出血
大多数原发性肝癌患者有肝炎或肝硬化病史，破裂出血时多为全腹痛和腹膜刺激征。当破裂出血仅限于肝周时，其疼痛局限于右季肋部或右上腹，并可有右肩部放射痛，可误诊为急性胆囊炎。B超和CT检查可帮助鉴别。
五、治疗
急性胆囊炎的治疗应针对不同原因区别对待，对于结石性急性胆囊炎一般主张手术治疗，但手术时机的选择目前尚存在争论。一般认为，经非手术治疗，60%～80%的结石性急性胆囊炎患者病情可以得到缓解，然后再进行择期手术，择期手术的并发症及死亡率远低于急性期手术。近年来，几组前瞻性随机研究表明，急性胆囊炎早期胆囊切除术（在诊断时即进行手术）优于急性发作解除后的择期胆囊切除术，其优点是并发症发生率明显降低，住院天数减少，并不再有发作出现。而对于非结石性胆囊炎的患者，由于其情况多数较为复杂，并发症较多，应及早手术。因此，对于急性胆囊炎患者手术时机的选择是非常重要的。
手术方法主要是胆囊切除术或胆囊造口术，如病情允许而又无禁忌证时，一般行胆囊切除术。但对高度危重患者，应在局部麻醉下行胆囊造口术，以达到减压、引流的目的。胆囊切除术是治疗最彻底的手术方式，在当前也是较安全的术式，总体手术死亡率不足1.0%，但急性期手术死亡率要稍高一些。
（一）胆囊切除术
1．自胆囊颈开始的切除法（顺行）
如果胆囊周围的粘连并不严重，胆囊管与胆总管交角（Calot三角）的解剖关系可以辨认清楚，则自囊颈部开始先分离出胆囊管并予以结扎切断，再辨认清肝右动脉分出的胆囊动脉，予以结扎、切断，则较容易提起胆囊颈部，将胆囊自胆囊床中剥离出并予以切除。注意：在胆囊切除过程中最严重的事故是胆总管的损伤，这是由于胆囊管与胆总管的解剖关系辨认不清，或在胆囊切除时将胆囊管牵拉过度，以致胆总管被拉成锐角，血管钳夹得太低；或因胆囊动脉出血时，盲目使用血管钳在血泊中夹钳，而致误伤胆总管。所以条件允许者先解剖出Calot三角中胆囊管、胆囊动脉与胆总管的关系，是防止误伤胆总管的根本保证，也是切除胆囊的常用方法。在解剖胆囊中发生大出血时，切勿在血泊中盲目钳夹，以致误伤胆总管、门静脉等重要组织。此时可先用左手示指伸入网膜孔，与拇指一起捏住肝十二指肠韧带中的肝固有动脉，使出血停止，再查明出血点所在，予以彻底止血。从肝床上剥离胆囊时，须仔细钳夹并结扎直接进入肝床的小血管支，并在胆囊窝放置引流，防止积血和感染。
2．自胆囊底部开始的切除法（逆行）
若胆囊管和胆总管等组织因周围粘连过多而辨认不清，可以先自胆囊底部开始分离。若胆囊的边界不十分清楚，可以先切开胆囊底部，将左手示指伸入胆囊中，作为剥离胆囊的依据，正如剥离疝囊一样。做胆囊底部开始的切除术时出血可能较多，因胆囊动脉未能先行结扎，胆囊管的残端既可以因切除过多而伤及胆总管，也可能因切除不足而致残端过长，术后有可能形成残株综合征，因在胆囊管残端中可有结石形成，或继发感染，致有轻度不适。所以在胆囊周围粘连较多而必须做囊底开始的胆囊切除时，应紧贴胆囊壁做囊壁分离，以减少出血，而不一定要暴露右肝动脉，待胆囊颈部完全游离后，将囊颈向外牵拉暴露出胆囊管，随胆囊管向下追踪就可以找到胆总管，在认清胆囊管与胆总管和肝总管的关系后可以切断胆囊管，并切除胆囊。注意：切断胆囊管时，应将胆囊管残端保留长些（保证胆囊颈管内无结石嵌顿），切勿将胆囊管牵拉过长，血管钳也不可夹得太低，以免损伤胆总管。
3．胆囊半切除术
若手术时发现：①胆囊的位置过深、粘连很多，所以从胆囊窝中剥离胆囊非常困难或出血过多者。②胆囊壁已有坏死，不耐受切除者。③患者的情况在手术过程中突然恶化，需要尽快结束手术者，可以选择做胆囊部分切除术一一将胆囊底部、体部及颈部前壁、紧贴肝的胆囊窝予以切除，刮除后壁上的剩余黏膜，并结扎胆囊管，然后将留下的胆囊边缘用肠线相对缝合，其中插入一支导管引出体外作为引流。该导管常在术后第2周予以拔除，所余瘘口不久可以自动愈合。
4．胆囊部分切除术
成功的关键在于：①在手术时胆囊颈必须予以结扎，否则有形成胆瘘的危险。②胆囊后壁的黏膜必须刮除干净，或用碳酸或电烧灼予以烧毁，否则窦道也可能长期不愈。胆囊部分切除术虽不如全切除“正规”，但其疗效与全切除术无明显差异，较单纯胆囊造口术后须再次切除者显然更合理。故在胆囊周围粘连很多、炎症严重、胆囊管与胆总管的解剖关系辨认不清时，与其冒损伤胆总管或右肝管的危险而勉强做胆囊全切除术，不如知难而退，行胆囊部分切除术。外科医师应保持头脑清醒，临场时应该善于抉择。
（二）胆囊造口术
胆囊造口术的适应证如下。
1．病程已久，保守疗法无效，不得已须做手术治疗而又不能耐受长时间手术者。
2．术中发现胆囊已有蓄脓或穿孔，胆囊周围的炎症也很严重，不能做胆囊切除者。
3．术中发现胆总管内有大量结石和严重感染，而患者又病情严重，不易或不耐受暴露胆总管做探查者。待病情好转后再择期做胆囊切除或其他手术，唯后一种情况做胆囊造口前，必须肯定胆囊管通畅，且结石的位置又在胆囊管水平以上者，方属有益。
决定做胆囊造口时，应先对胆囊行穿孔减压。手术多采用距胆囊底最近的切口（有条件时经B超定位），如右肋缘下切口。在胆囊底部做双重荷包缝合线后于中心处抽吸减压，剪开小口探查胆囊尽量取净结石，再插入18～22 F的蕈状导管，收紧并结扎双重荷包缝线。然后使用温盐水冲洗胆囊，并观察有无漏液，有可能时将胆囊底固定于腹壁上，胆囊旁放置引流管。胆囊造口后如病情逐渐好转，一般在术后2～4周便可拔除导管，所留胆瘘多能自行愈合。术后3～6个月后应考虑再做胆囊切除或其他手术，否则不仅胆囊炎有复发可能，胆管的其他病变也可能再度恶化。曾做胆囊造口术的患者，发生胆囊癌的机会较多，这也是需要切除胆囊的另一理由。
如患者不能耐受手术，可在B超引导下行经皮经肝胆囊穿刺置管引流术，在一定程度上可缓解病情；条件允许时也可行腹腔镜胆囊切除术；需要再次强调，胆囊是整个胆管系统的一个组成部分，在处理胆囊病变时，如发现有胆管病变者切不可忘记同时做胆总管探查；即使患者的情况不允许做胆管病变（结石成癌肿）的彻底治疗，也必须尽可能放置一支“T”形管引流，以便术后通过“T”形管做胆管造影；必要时还应做PTC或ERCP，然后在彻底了解胆系病变的基础上考虑选择正确的手术方案，方能使胆管的再次手术获得满意的疗效。
（柳勋法）