急性胰腺炎
急性胰腺炎是一种常见的急腹症。按病理分类可分为水肿性和出血坏死性。急性水肿性胰腺炎病情轻，预后好；而急性出血坏死性胰腺炎则病情险恶，病死率高，不仅表现为胰腺的局部炎症，而且常常累及全身的多个脏器。
一、病因
（一）梗阻因素
胆结石、胆道感染、胆道蛔虫症、Oddi括约肌痉挛、先天性胰胆管异常、胰管结石等均可引起胆管共同开口处梗阻。
（二）乙醇中毒
乙醇通过刺激胰液分泌增加引起Oddi括约肌痉挛水肿和对胰腺腺泡的直接毒性作用导致胰腺炎发生。
（三）饮食因素
暴饮暴食可刺激大量胰液分泌，从而导致胰腺炎。
（四）代谢性疾病
高脂血症、高钙血症患者易发生胰腺炎。
（五）其他
1．胰腺血管的病变、急性细菌或病毒感染、药物过敏、自身免疫性疾病、妊娠等也是引起急性胰腺炎的原因。
2．外伤和手术。
二、发病机制
（一）急性水肿性胰腺炎
病变轻，多局限在体尾部。胰腺肿胀变硬，充血，被膜紧张，其下可有积液。腹腔内的脂肪组织，特别是大网膜可见散在粟状或斑块状的黄白色皂化斑（脂肪酸钙）。腹腔积液为淡黄色，镜下见间质充血、水肿并有炎性细胞浸润。有时可发生局限性脂肪坏死。
（二）急性出血坏死性胰腺炎
病变以胰腺实质出血、坏死为特征。胰腺肿胀，呈暗紫色，分叶结构模糊，坏死灶呈灰黑色，严重者整个胰腺变黑。腹腔内可见皂化斑和脂肪坏死灶，腹膜后可见广泛组织坏死。腹腔内或腹膜后有咖啡或暗红色血性液体或血性混浊渗液。镜下可见脂肪坏死和腺泡细胞破坏，腺泡小叶结构模糊不清。间质小血管壁也有坏死，呈现片状出血，炎细胞浸润。晚期坏死组织合并感染形成胰腺或胰周脓肿。
三、临床表现
由于病变程度不同，患者的临床表现也有很大差异。
（一）腹痛
腹痛是本病的主要症状。常于饱餐和饮酒后突然发作，腹痛剧烈，多位于左上腹，向左肩及左腰背部放射。胆源性者腹痛始发于右上腹，逐渐向左侧转移。病变累及全胰时，疼痛范围较宽并呈束带状向腰背部放射。
（二）腹胀
腹胀与腹痛同时存在。是腹腔神经丛受刺激产生肠麻痹的结果，早期为反射性，继发感染后则由腹膜后的炎症刺激所致。腹膜后炎症越严重，腹胀越明显。腹腔积液时可加重腹胀。患者排便、排气停止。
（三）恶心、呕吐
该症状早期即可出现。呕吐剧烈而频繁，以后逐渐减少。呕吐物为胃、十二指肠内容物，偶可呈咖啡色。呕吐后腹痛不缓解。
（四）腹膜炎体征
急性水肿性胰腺炎时压痛多局限于腹上区，常无明显肌紧张。急性出血坏死性胰腺炎压痛较明显，并有肌紧张和反跳痛，范围较广或延及全腹。移动性浊音多为阳性。肠鸣音减弱或消失。
四、辅助检查
（一）实验室检查
1．血清淀粉酶
发病2小时后开始升高，24小时到达高峰，可持续4～5天，超过正常值2倍才有诊断意义。
2．尿淀粉酶
发病24小时后开始升高，可持续1～2周，升高2倍以上才有诊断意义。
3．血清钙
常降低，若低于2 mmol/L，提示病情较为严重。
4．血脂肪酶
有较高特异性。
5．白细胞计数
增高多在12×109/L以上。
6．血糖测定
血糖升高较为常见，若血糖持续升高难以下降，提示病情较重。
7．变性血红蛋白、弹力蛋白酶、载脂蛋白A2（Apo-A2）及C-反应蛋白有助于胰腺坏死的诊断。
8．动脉血氧分析
PaO2＜8.0 kPa，若同时呼吸率＞35次/分，要考虑急性呼吸窘迫综合征（ARDS）的可能。
9．诊断性腹腔穿刺
急性出血坏死性胰腺炎可见红褐色腹腔积液，同时可通过其性状与消化道穿孔等急腹症进行鉴别诊断。
（二）影像学检查
1．B超检查
急性胰腺炎时往往腹胀严重，不利于B超检查，但应检查胰腺肿大程度、有无囊性病变、腹腔积液、有无胆囊和胆道结石、胆管有无扩张等项目，可以作为辅助诊断手段之一。
2．腹部X线平片(https://www.daowen.com)
可见横结肠、胃等充气扩张，或有左侧膈肌上升，左下胸腔积液等。
3．CT
动态增强CT是目前诊断胰腺坏死及胰外病变的首选检查。主要表现为胰腺肿大，胰腺部分区域密度减低、胰周边缘模糊，严重者出现小网膜囊、肾周区、结肠后区和肠系膜血管根部区等水肿或密度改变。在增强的情况下可以更为容易判断密度减低的坏死区。根据CT表现可做Balthazar评分及分级。
（1）急性胰腺炎Balthazar分级。A级：胰腺正常，为0分。B级：胰腺局限性或弥漫性肿大，为1分。C级：除B级病变外，还有胰周炎性改变，为2分。D级：除胰腺病变外，胰腺有单发性积液区，为3分。E级：胰腺或胰周有2个或多个积液积气区，为4分。
（2）胰腺坏死程度及评分。无坏死：0分。坏死范围≤30 %：2分。坏死范围≤50%：4分。坏死范围＞50%：6分。
CT严重程度指数＝急性胰腺炎分级＋胰腺坏死程度严重度分为3级：Ⅰ级，0～3分；Ⅱ级，4～6分；Ⅲ级，7～10分。Ⅱ级以上为重症。
五、诊断及鉴别诊断
（一）诊断
1．急性胰腺炎没有局部并发症和脏器功能不全者，属于轻型急性胰腺炎，仅出现极轻微的脏器功能紊乱，没有严重的腹膜炎体征，对及时液体治疗反应良好，临床体征和实验室检查迅速恢复正常。
2．急性胰腺炎伴有功能障碍，或合并坏死、脓肿或假性囊肿等局部并发症，腹膜刺激征明显者属于重症急性胰腺炎。在重症急性胰腺炎中没有脏器功能障碍者属Ⅰ级，有脏器功能障碍者属Ⅱ级。凡有条件的单位，对重症急性胰腺炎严重程度还可采用临床APACHEⅡ评分（＞8分）及Balthazar CT分级（＞Ⅱ级）。
（二）鉴别诊断
1．急性胆囊炎、胆石症
有胆绞痛、寒战、高热、Murphy征阳性、胆囊肿大。
2．胃十二指肠溃疡急性穿孔
有溃疡病史，腹肌呈板状硬，肝浊音区缩小或消失，有膈下游离气体。
3．急性肠梗阻
阵发性腹痛、腹胀、呕吐，可见肠型，听诊有气过水音或金属音，肠腔有气液面。
4．心肌梗死
有冠心病史，突然发病，有时疼痛限于腹上区。心电图示心肌梗死图像，血清心肌酶升高。血、尿淀粉酶正常。
六、治疗
根据急性胰腺炎的分型、分期和病因选择恰当的治疗方法。
（一）非手术治疗
急性胰腺炎全身反应期、水肿性胰腺炎及尚无感染的出血坏死性胰腺炎均应采用非手术治疗。
1．禁食、胃肠减压
持续胃肠减压可防止呕吐、减轻腹胀、增加回心血量，并能降低促胰酶素和促胰液素的分泌，从而减少胰酶和胰液的分泌，使胰腺得到休息。
2．补液、防治休克
静脉输液，补充电解质，纠正酸中毒，预防治疗低血压，改善微循环，维持循环稳定。对重症患者应进行重症监护。
3．镇痛解痉
在诊断明确的情况下给予止痛药，同时给予解痉药如山莨菪碱、阿托品等，禁用吗啡，以免引起肝胰壶腹括约肌痉挛。
4．抑制胰腺分泌
H2受体阻滞药（如西咪替丁）可间接抑制胰腺分泌；生长抑素疗效较好，但由于价格昂贵，多用于病情比较严重的患者。
5．营养支持
早期禁食，主要靠完全肠外营养。可考虑手术时附加空肠造口，待病情稳定、肠功能恢复后可经造瘘管输入营养液。当血清淀粉酶恢复正常，症状、体征消失后可恢复饮食。
6．抗生素的应用
在合并胰腺或胰周坏死时，应经静脉使用致病菌敏感广谱抗生素。
7．腹腔灌洗
可将富含胰酶和多种有害物质的腹腔渗出液移出体外，减少由它们所造成的局部和全身损害。方法：经脐下做小切口，向腹上区和盆腔分别置入进水管和出水管，用平衡液灌洗。
（二）手术治疗
1．手术适应证
（1）不能排除其他急腹症者。
（2）胰腺和胰周坏死组织继发感染。
（3）虽经合理支持治疗，但临床症状继续恶化。
（4）暴发性胰腺炎经过短期非手术治疗多器官功能障碍仍不能得到纠正。
（5）胆源性胰腺炎。
（6）病程后期合并肠瘘或胰腺假性囊肿。
2．手术方式
坏死组织清除加引流术最为常用。经上腹弧形切口开腹，游离、松动胰腺，切断脾结肠韧带，将结肠向中线翻起，显露腹膜后间隙，清除胰周和腹膜后的渗液、脓液及坏死组织，彻底冲洗后放置多根引流管从腹壁或腰部引出，以便术后灌洗和引流。缝合腹部切口，若坏死组织较多，切口也可部分敞开，以便术后经切口反复多次清除坏死组织。同时行胃造口、空肠造口及胆管引流术。
3．胆源性胰腺炎的处理
伴有胆管下端梗阻或胆管感染的重症患者，应该急诊或早期手术。取出结石，解除梗阻，畅通引流，并按上述方法清除坏死组织，做广泛引流。若以胆管疾病表现为主，急性胰腺炎的表现较轻，可在手术解除胆管梗阻后，行胆管引流和网膜囊引流术，病情许可时同时切除胆囊。若有条件可经纤维十二指肠镜行肝胰壶腹括约肌切开、取石及鼻胆管引流术。如果患者经非手术治疗后病情缓解，可在急性胰腺炎治愈后2～4周做胆管手术。
（柳勋法）