第十节 胰瘘
胰腺管破裂后，胰液由非生理途径外流者称为胰瘘。向体外流出者称为胰外瘘，向消化道流入者称为胰内瘘。胰外瘘（通称胰瘘）是胰腺外科的严重并发症。随着急性坏死性胰腺炎、胰腺外伤和胰腺外科手术的增多，胰瘘的发生率亦随之增多。胰瘘的处理较为困难，如处理不当，易引起出血、感染等严重并发症，甚至死亡。
一、病因
（一）外伤
外伤是胰瘘最常见的原因，这主要是由于：①胰腺受损后，尤其是钝性损伤所造成的胰腺挫伤、裂伤或挤压伤，胰腺组织实际损伤的范围往往较肉眼所见的为大。因此，在做胰腺清创或修补时，如忽略这一个因素，残留的受损胰腺组织在术后可继续坏死，一旦累及胰管，则发生胰瘘。②手术时虽将所见到的受损胰管予以结扎，术后如继发感染，仍易发生胰瘘。③损伤到大胰管或主胰管，如果胰管为正常大小，做胰管吻合，较难获得成功，易发生胰瘘，如直接做外引流，术后也可能发生胰瘘。
（二）急性坏死性胰腺炎
坏死的胰腺组织经过手术切除或自行脱落后胰管外露，或胰体尾切除后，因组织炎症，感染不愈，使胰腺分泌持续由引流口流出，造成胰瘘。在急性坏死性胰腺炎中，胰瘘的发生率约为15%。
（三）胰腺手术
各种类型的胰腺手术，均有可能损伤胰管，形成胰瘘。胰十二指肠切除术后，有10%～25%发生胰瘘，是该手术最严重的并发症，亦是胰十二指肠切除术后死亡的主要原因。多数是由于胰十二指肠切除术后残留胰腺与消化道吻合的技术失误所致。其发生率和手术方式，残留胰腺的处理和胰管的粗细有关。一般来说，胰腺头部切除术后胰瘘的发生率比胰腺远端切除的为高；胰管结扎术后的胰瘘发生率较胰空肠吻合术为高；胰管口径正常的胰瘘发生率较胰管明显扩张的为高。胰岛细胞瘤手术通常做肿瘤摘除，不易损伤胰管。如肿瘤位置较深或贴近大胰管者，手术时如不注意，可能损伤胰管造成胰瘘。此外，在做胰腺楔形切除活检和粗针穿刺细胞学检查等，如部位较深亦可能损伤胰管。脾切除或脾肾静脉吻合术，如胰尾过长过厚，有时也会受到损伤。
二、诊断
胰瘘的早期临床表现往往不很明显，其诊断主要依靠引流液的实验室检查及现代影像学及内镜的检查。
（一）引流液淀粉酶水平的测定
测定引流液淀粉酶水平是一种简单而有用的胰瘘诊断方法，但需要鉴别胰瘘和胰漏两种不同情况，前者多见胰十二指肠切除术后，吻合口周围渗出的液体中也常含有较高水平的淀粉酶，但逐步降低，如引流不畅或继发感染，导致吻合口愈合不佳而转化成胰瘘。术后引流液淀粉酶浓度大于正常血浆浓度3倍以上，且持续7天以上，应考虑胰瘘的存在，尤其是术后第一天引流液淀粉酶浓度＞4000 U，应视为胰瘘有价值的预兆。引流液淀粉酶浓度的测定是判断胰瘘的一个重要标准，而大多血浆淀粉酶浓度在胰瘘时却表现为正常氛围。
（二）影像学检查
1．B超
由于价格低廉、无损伤，是怀疑胰瘘患者的常规检查之一，可用于探查胰腺的外形、胰周有无积液及有无胰源性囊肿的存在，并作为胰、胆管系统的初步检查，但对较胖的患者、胃肠道含有大量气体及有过腹部手术史的患者，B超检查较为困难。
2．CT及MRI检查
可进一步查看胰腺及胰管有无变形、有无胰周积液及囊肿的存在，尤其对胰管与胰液漏出的部位或囊肿的关系上较B超优越。
3．逆行性胰胆管显影（ERCP）
ERCP在显示胰胆管解剖结构上是重要的检查手段。通过胰胆管造影可直接观察到胰管破裂的位置、范围及胰管与瘘的解剖关系，尤其可以确定胰瘘的原因和分类。
4．磁共振胰胆管显影（MRCP）(https://www.daowen.com)
MRCP是一种高质量的胰胆管三维成像，不需要对比剂，无损伤，能清楚显示胰胆管树、胰管解剖结构及胰管与胰周积液的关系，这一点对后期治疗起着指导作用。对ERCP检查失败或属禁忌者尤为适用。ERCP和MRCP检查在诊断胰瘘方面有较高的价值，且能互相弥补其不足，但应根据具体情况作出正确的选择。
5．瘘管对比剂显影
对于已成慢性瘘管的病例，则可做瘘管对比剂显影，最为简便。瘘管造影可以显示瘘管的大小、行径及与胰管的关系，明确有无胰管或壶腹部狭窄。
三、治疗
（一）支持疗法
对合并有水、电解质严重紊乱的胰瘘患者，应予积极纠正。禁食者应补给充分的热量，每天达16 720 J，并给足量蛋白质，以维持正氮平衡，为胰瘘的自行愈合创造条件。关于胰瘘患者是否需要禁食，不能一概而论。通常认为禁食可明显减少胰液分泌，也有认为饮食对胰腺分泌的影响不大。况且胰瘘的治疗是一个较长期的过程，如果没有完善的肠道外营养等措施长期禁食不是一个切实可行的办法。对少数高流量胰瘘患者，胰液引流量每天超过1000 mL者，予以短暂禁食，可减少胰液分泌，收到暂时的效果。
（二）充分引流
充分引流和保持引流通畅是治疗胰瘘的最重要原则，也是防止并发症的重要手段。方法是及时吸净漏入腹腔内的胰液，不使积聚在腹腔内而消化周围组织；以免造成腹腔内感染和出血等严重并发症。通常采用双套管或多孔硅胶软管持续负压吸引，引流过程中应及时排出堵塞引流管的坏死脱落组织，保证引流通畅。引流不畅的常见原因为引流管位置不当和坏死组织堵塞。前者可予调整引流管位置，后者可在负压吸引同时用生理盐水滴注或冲洗，以排出坏死组织。如仍不奏效，应更换引流管。
通过积极有效的持续引流，大多数胰瘘可望自行愈合。动物实验发现，狗的大胰管被扎切断以后，常可见胰管切断的远近端有再沟通现象。此外，通过“内瘘化”，即胰瘘自发地与消化道相通而形成内瘘，使外瘘获得愈合。
（三）手术治疗
虽然大多数胰瘘经非手术治疗后可自愈，但也有相当一部分的胰瘘需要手术治疗。对非手术治疗期限尚无统一的意见，但不宜无限期等待。因为非手术治疗亦有一定的缺点，如①丢失大量胰液。②周围皮肤易腐蚀、糜烂。③有发生出血、感染等严重并发症的危险。④确实有少数胰瘘（如伴有近端胰管狭窄等）经非手术治疗不能奏效。因此，一般认为胰管经积极非手术治疗3个月而仍未愈合者，应考虑手术。
手术前做瘘管造影或ERCP，了解主胰管与瘘管的关系，以决定手术方式。一般先沿瘘管壁切除瘘管，直至胰腺管开口处。然后根据瘘管的部位和胰管的关系决定下一步手术步骤。如仅与小胰管相通而近端胰管无病变者，行单纯瘘管切除，缝闭小胰管开口即可。如开口在胰尾部，可连胰尾一并切除，不做消化道吻合。如开口在胰头或体部，可将胰管开口处扩大，和空肠做鲁氏Y形吻合。如果同时胰管有多处狭窄或慢性胰腺炎者，做胰十二指肠切除，可获良效。也有完整游离瘘管及其周围组织，使与消化道吻合（Coffrey手术），但分离出来的瘘管壁常不够坚固和完整，与消化道吻合不易成功，且术后吻合口瘢痕收缩又可致胰瘘复发。瘘管与周围脏器粘连致密，切除难度较大，又易损伤周围脏器。部分患者可复发胰瘘。因此手术治疗要格外慎重。
（四）其他方法
1．抑制胰腺外分泌
乙酰胆碱阻滞药（阿托品、溴丙胺太林等）、碳酸酐酶抑制药（乙酰唑胺）及胰高糖素等可减少胰液分泌，为胰瘘的自行愈合创造条件。
2．放射治疗
大剂量放射线照射胰腺，使胰组织受到放射性损伤从而抑制胰腺的外分泌功能，而对其内分泌功能则无明显影响。这种损伤是可逆的。一般在停止照射后数周即可逐渐恢复。有报道此法用于治疗胰腺恶性肿瘤术后并发胰瘘患者，收到良好效果。
3．用高分子黏合剂（如氯丁二烯乳化液）直接注射在瘘管内，封堵瘘管。
4．维持水电解质平衡、全胃肠道外营养，合理使用抗生素控制感染，防止出血等都是非常重要的辅助治疗措施。
（柳勋法）