二、运动强度
适宜的运动强度（频率和时间）是另一个与病人康复结果相关的重要因素。在住院病人康复期间增加治疗强度已被证明可使病人在功能独立性方面获益。运动强度需要适当的监测来确定是否适宜，它是设计运动处方中最难的部分。运动强度是以功能的百分数来表示，不同个体的运动能力有差异，需要运动处方个别化，如马拉松运动员80%的功能运动超过2小时，一般人在80%的功能运动只能维持几分钟。因此，运动强度不应超过80%和低于50%，无症状成人为60%～70%，心脏病病人的运动强度为40%～60%，脑卒中病人应该更低。运动强度可根据心率、最大摄氧量、无氧阈值（AT）、自觉疲劳程度（RPE）和以METs（代谢当量）米表示的代谢指标来确定。
（一）运动效果的指标
1.最大摄氧量
有氧运动能力增加是取得运动效果的指标之一。最大摄氧量是测定心脏功能和估计预后有效的客观指标，在脑卒中病人康复运动评估中，用其规定运动强度和监测运动进程，优于常规的方法。脑卒中病人的摄氧量，多从健康成人的摄氧量间接推算出来。如从运动持续的时间或达到高峰阶段时的负荷，用公式计算往往估计过高。此外，服用洋地黄类药物和抗心律失常药物，其心率和运动强度以及心率和摄氧量不呈线性关系，因此不宜由心率估计运动强度或摄氧量。脑卒中病人由于偏瘫或伴有冠心病，不能达到最大摄氧量而且有危险。文献报告可以采用病人的最高摄氧量来表示脑卒中病人的最高有氧能力。
采用最大摄氧量的百分数来表示运动强度时，60%～80%最大摄氧量是理想的运动强度。低于70%最大摄氧量的持续运动，血中乳酸不增高，血中肾上腺素和去甲肾上腺素保持在较低水平。超过80%最大摄氧量的运动，不仅运动效果不佳，而且对心脏储备能力差的人是有危险的。低于50%最大摄氧量的运动，对脑卒中病人有较好的效果。
2.用心率规定运动强度
除环境、心理刺激或疾病等因素，心率和运动强度之间呈线性关系。通过运动试验可以发现心率和运动强度的个体差异，达到最大运动强度时的心率称为最大心率（HRmax）。通常将达到最大功能60%～70%时的心率，称为训练心率，又称靶心率（THR）。计算训练心率（THR）常用以下两种方法。
（1）标准的Karvonen公式最大心率（HRmax）减去安静心率（HRrest）称为心率储备量，将其乘以60%～80%，再加安静心率即为训练心率。
THR＝（HRmax-HRrest）（0.6～0.8）＋HRrest
（2）训练心率等于最大心率乘以心率范围的百分数。
THR＝（0.6～0.8）HTmax
这种算法比前一种算法所估算的训练心率值约低15%。
3.用METs规定运动强度
一般认为最大运动量的60%～70%是适量的运动强度，以METs值表示功能则为3～20METs（这是国外的标准，国内应稍偏低）。运动处方开始应比其训练心率时的运动强度低IMETs，直到适应运动，最高运动强度不应超过85%最大功能。（表5-2）
表5-2 用METs规定运动强度
体力活动如步行、功率自行车和台阶运动强度以METs表示时，与运动速度、阻力或物体的重量有关。脑卒中病人伴有冠心病、慢性阻塞性肺气肿、间歇性跛行等慢性病时，运动强度应低于上述规定值。
4.无氧阈值(https://www.daowen.com)
不同个体在同一最大心率的百分数运动时，其无氧阈值不同。因此只根据最大心率的百分数来估算的运动强度处方，缺乏代谢处方，缺少代谢参数的参考。根据无氧阈值确定运动强度较为安全、标准化，而且疗效可靠。研究表明，脑卒中病人进行强度大于无氧阈值的运动训练是有害的，而强度接近无氧阈值训练时，可明显改善心肺功能，不至于出现高运动强度的不适感。因此通常的训练强度应略低于此理想的训练心率，可确保训练运动是有氧的。无氧阈值是选择理想运动强度的指标之一，可用来客观评价运动疗法的效果。
测定无氧阈值的方法，其中无创测定无氧阈值的方法可用气体代谢仪检测气体交换变化。
（1）肺通气量与摄氧量的比值（VE／VO2）增加，而肺通气量与二氧化碳排气量的比值（VE／VCO2）不同时增加。
（2）二氧化碳排气量（VCO2）上升与摄氧量（VO2，）不成比例，即VSlope法。
（3）每分钟肺通气量（VE）增加与摄氧量（VO2）不成比例，呈非线性关系。
出现上述一项或一项以上时的摄氧量即为无氧阈值。临床多以气体代谢仪测定的无氧阈值作为无创和有效的客观指标。
5.临床判断运动强度的简便方法
（1）自觉劳累分级（Rating of Perceived Exertion，RPE）：运动强度自觉劳累分级可参见由博格（Borg）设计的15级分类表。（表5-3）
表5-3 RPE的15级分类
RPE对分级运动反应与心肺代谢指标如摄氧量、心率、肺通气量和血乳酸浓度相关。RPE是持续运动中用力水平可靠的指标，可用来评定耐力训练的运动强度。博格的分级表中12～13级相当于最大心率的60%，16级相当于90%，大部分脑卒中病人应在12～16级运动。开始训练时，参加者在一定的心率和RPE水平的运动强度运动，一旦掌握了心率和RPE之间的关系，可用RPE来调节运动强度和修订运动处方。
（2）谈话运动水平（Conversational Exercise or Talk Test）：在运动时谈话而不伴有明显气短的运动强度，即为产生训练效果的适宜运动强度。如果运动中能唱歌，则说明运动强度不够大。
（二）运动持续时间
运动产生的效应与运动强度和运动持续时间的乘积有关。时间长短与运动强度成反比，运动强度越低，需要的时间越长。欲得到明显的心血管效应和体能恢复，需在大于90%功能的强度下运动5～10分钟。但这对脑卒中病人是不现实的。为不引起骨关节损伤和高能量消耗，对脑卒中病人应进行低强度长时间的运动。脑卒中病人在运动的第1周应进行中等强度运动20～30分钟。运动2周后出现正常运动反应且无合并症时，运动时间可从每次20分钟逐渐增加到45分钟。对于全身状况较差的脑卒中病人，每天被动运动3～5分钟也是有益处的。
运动训练有持续运动或间歇有氧运动。持续运动的优点能较快改善脑卒中病人的心血管功能。间歇运动为运动和休息交替进行。但其合起来的时间至少不应低于规定的时间。持续运动与休息的时间比例为1∶1。脑卒中病人进行间歇运动的优点：①病人达到较高的运动强度时出现较少的疲劳感，因为与持续运动比较，休息期减少乳酸的堆积；②对心脏训练刺激的次数较多，因为重复增加搏量、静脉回流和心内压力。同时，间歇运动适于多数住院的脑卒中病人。
（三）运动频度
运动频度通常每周3～5次。研究发现：运动训练频度对脑卒中病人提高心血管效率和改善病人功能均是十分重要的。另有研究认为：脑卒中病人每周运动2次和5次，其效果无区别。一周7天不间断地训练并不增加身体的受益，合并症的危险性反而增加。对于低功能容量的病人（3～5METs）可以进行7天的训练。大部分脑卒中病人训练以运动控制能力为主，强度不大，应当增加重复次数。
脑卒中病人的运动频度取决于运动强度和每次运动的持续时间。根据需要、兴趣和功能状态，运动频度每周3～5次。功能状态小于3METs，开始每次运动5分钟，每天运动2～3次。功能在3～5METs时，每天运动1～2次。功能在5～8METs时，每周至少运动3次。脑卒中病人开始训练时，由于骨关节过分应激，最好隔日运动，一旦适应，每天运动可产生较好的训练效应。