（五）甲状腺癌
1.甲状腺乳头状癌（PTC）：是最常见的低恶性度恶性肿瘤，属于甲状腺癌最常见的组织学亚型，占全部甲状腺癌的85%～90%，近年其发病率有明显上升趋势，尤其是微小乳头状癌（直径≤1cm）。甲状腺癌常单发，也可多发，多灶性病变可能与甲状腺内的淋巴转移相关，因此并不能认为多发结节即为良性结节，应该针对每个结节的CT表现进行单独评价。甲状腺乳头状癌CT表现通常为形态不规则的低密度结节，多在平扫CT上对结节形态进行评价，CT对于结节微小分叶的显示能力不如超声检查，尤其是结节体积较小时。乳头状癌有一定的嗜被膜下生长特性，易出现甲状腺边缘中断征，在平扫及增强CT上均可见（图15-4）。增强扫描后结节边缘模糊或缩小，即增强后周围甲状腺组织与结节之间的密度差异减低，小于平扫时两者的密度差异，导致结节边缘模糊伴有结节范围缩小，是甲状腺乳头状癌的重要CT征象之一，该征象对≤1cm的微小乳头状癌的诊断敏感度和特异度要高于较大的乳头状癌。延迟扫描乳头状癌多表现为渐进性强化。接近60%的乳头状癌病理切片可见沙粒体，而少见于其他类型的甲状腺癌，沙粒体集中分布可形成超声及CT下可见的微钙化，CT检查中，通常认定≤2mm的钙化为微钙化，集中分布的簇状微钙化提示结节的恶性可能性增加。弥漫性微钙化少见，约1/3为弥漫硬化型乳头状癌，一经发现，应积极尽快进行细针穿刺活检明确诊断。乳头状癌内可出现囊变，增强扫描囊变区域出现明显强化的壁结节，尤其单发壁结节并伴有壁结节内微钙化，高度提示乳头状癌的可能（图15-5）。形态不规则、“甲状腺边缘中断征”、增强扫描后结节边缘模糊或缩小、微钙化是国内学者研究的乳头状癌主要的CT表现征象，联合应用可以提高诊断效能[31-32]。
图15-4 甲状腺乳头状癌（1）
A .CT平扫右侧甲状腺中部外缘可见不规则低密度结节，内见粗大及微钙化，边界模糊，密度欠均匀。B.增强扫描实质期，病变不均匀强化，邻近甲状腺外缘不连续、中断。
图15-5 甲状腺乳头状癌（2）
A .CT平扫左侧甲状腺中部、近峡部可见不规则低密度结节，密度均匀。B、C.增强扫描实质期，病变内呈多发分叶状、结节样强化，邻近甲状腺前缘不连续。C.延迟期呈渐进性强化。
2.甲状腺乳头状癌淋巴结转移：在甲状腺癌的各种组织学亚型中，乳头状癌最易发生颈部淋巴结转移。CT是诊断颈部淋巴结转移的重要检查方法，尤其是对中央组及上纵隔组淋巴结的评价要优于超声检查，并能较好地显示邻近结构的侵犯情况，是超声检查的重要补充。CT检查的劣势仍为电离辐射，并且增强扫描所用的碘照影剂会影响术后放射性碘剂治疗。欧洲生殖放射学会建议，患者在放射性碘治疗前至少2个月不要行碘照影剂检查。颈部转移淋巴结的大小可以是正常的，并没有公认的标准阈值，通常参考值为＞0.5cm或＞0.8cm，需要根据临床情况，在敏感性和特异性之间做出取舍。形态不规则的转移淋巴结容易诊断，而圆形、类圆形、未见典型淋巴结门的淋巴结，CT不易根据形态做出诊断。转移淋巴结可能还有胶质、甲状球蛋白而表现为高于周围肌肉组织的高密度，平扫CT能够显示，而增强CT能够更好地显示转移淋巴结内可能存在的囊变、坏死、出血及钙化（图15-6），部分转移淋巴结囊变区内也可见跟原发病变相似的强化壁结节。簇状淋巴结是指CT检查中，同平面显示的相互邻近的淋巴结≥3个，或淋巴结呈融合状，而与淋巴结大小无关，其对甲状腺癌中央组淋巴结转移诊断特异度可达91.6%。需要注意的是，当患者同时合并桥本甲状腺炎时，其诊断能力下降，因桥本甲状腺炎周围常见反应性淋巴结增生，诊断时需密切结合其他CT征象[33]。与常规CT征象的定性分析比较，能谱CT组合指标动脉期标化碘基物质密度+静脉期能谱曲线斜率具有更高的诊断效能[5]。
3.滤泡状甲状腺癌：通常表现为单发的低密度结节，增强扫描后可轻度强化。不连续、短弧形的环状钙化是滤泡细胞癌的重要征象[27]。滤泡细胞癌的淋巴结转移相对少见，占8%～10%[34]，因此明显的颈部淋巴结转移更倾向支持乳头状癌的诊断。(https://www.daowen.com)
4.甲状腺髓样癌：特征性表现为单发或多发的低密度结节，多为实性，大小不等，位于单侧或双侧[17]（图15-7），多位于甲状腺中、上极区，因其起源于甲状腺滤泡旁C细胞，后者更多地分布在侧叶的中至中上区域。相关实验室检查的异常更易于诊断。
5.甲状腺未分化癌：通常表现为巨大的不规则肿块，直径≥3cm，稍低及低密度，伴有中央坏死或囊变区，尤其易伴有多发粗大钙化。但是可能与一些具有相似改变的多发结节性甲状腺肿相混淆。周围组织结构浸润或转移多较明显（图15-8）。CT能够明确病变范围，发现其对气管、环状软骨或者甲状软骨的侵犯，已经生长到气管腔内的病变，高度提示未分化癌[35]。
图15-6 甲状腺乳头状癌的颈部淋巴结转移
A.增强扫描斜矢状位重建，能够清晰颈部Ⅱ区、Ⅲ区的肿大淋巴结，伴有明显的囊变（粗箭头）及强化结节（细箭头）。B.CT平扫可见左侧颈部Ⅳ区增大淋巴结，边缘伴微钙化。C.增强扫描淋巴结明显不均匀强化，中心可见弱强化坏死灶。
6.原发性甲状腺淋巴瘤：表现为低到中等密度的结节或弥漫的低密度改变，密度多较均匀，增强扫描轻度均匀强化[36]，易伴有甲状腺周围、锁骨上及纵隔淋巴结受累（图15-9）。当患者为桥本甲状腺炎合并甲状腺淋巴瘤时，诊断难度明显增大，需充分结合临床病史和病理学检查。
CT检查用于甲状腺恶性肿瘤患者的随访，主要因为其发现原发肿瘤复发和转移的敏感性高[37]。复发的恶性肿瘤表现为甲状腺床内或其外的不连续的低密度病变。淋巴结转移的典型表现为规则的环状强化，中心呈无强化的囊变或坏死低密度灶。尤其是患者出现血清甲状腺球蛋白（Tg）升高，而临床及超声检查无阳性发现时，要注意排除咽后、纵隔转移[2，38-40]。