二、流行病学

总的来说，GD是引起甲亢的主要原因，占70%～80%[4]。普通人群的患病率为0.4%～2.0%，各年龄组和男女性别均可患病，20～60岁为高发年龄，女性高于男性，男女比为1∶4～1∶10[10-11]。根据19世纪70年代美国梅奥诊所的调查数据，在1935—1967年这33年间，GD的平均年发病率：女性为36.8/10万人，男性为8.3/10万人。亚组分析显示，GD的发病率在33年间没有明显变化[12]。英国 Whickham调查显示，甲状腺毒症的发病率为1.1%～1.6%，GD是其最常见的原因[13]。

GD的患病率和发病率受到甲状腺功能检测指标、检测方法、诊断标准、种族、碘营养状态、地理位置等因素的影响。值得注意的是，许多流行病学调查资料采用的是甲状腺毒症诊断标准而不是GD的诊断标准，所以获得的患病率不同。GD种族易感性差异很大，与高加索人相比，黑人、亚洲人或冰岛人GD发病率更高[14]。

碘营养状态是影响甲状腺毒症和GD发病率和患病率的主要环境因素。一项丹麦横断面研究发现，中度碘缺乏地区甲亢发病率明显高于轻度碘缺乏地区（每年96.7/10万人 vs 60.0/10万人）。甲亢发病率的增高主要病因是毒性结节性甲状腺肿，GD发病率在这两个队列中基本相同[15]。在碘充足地区，甲状腺毒症的年发病率为23/10万人，GD占83%[16]。瑞典是碘充足的国家，GD的发病率相对稳定在17.7/10万人[17]。

在既往碘缺乏地区补碘，在补碘后的 1～3年，甲状腺毒症的发病率明显增加。碘缺乏越严重，强化补碘剂量越大，甲亢发病率增加的倾向越明显。塔斯马尼亚岛是一个碘缺乏地区，实施碘补充后，甲亢的发病率明显增加[18]。研究发现甲亢主要原因是在自主功能性结节或甲状腺肿的基础上诱发的碘致甲状腺毒症，但是，有些患者是GD甲亢。自从塔斯马尼亚岛的报告以来，碘致甲状腺毒症的报道在许多实施碘补充的国家都有报告。碘致甲状腺毒症通常发生在中重度碘缺乏地区补碘后的3年内、既往有结节性甲状腺肿的老年人。对实行食盐加碘后的20年或更长时间的流行病学调查显示，甲亢的患病率下降。对轻度到中度的碘缺乏人群补给适量的碘，甲亢发病率的增加是暂时的，这是由于碘充足使自主性甲状腺结节的发病风险降低[19-20]。

中国既往是碘缺乏的国家，为消除碘缺乏病，我国在1996年实施了普遍食盐加碘法规。为了解碘营养对甲状腺疾病的影响，滕卫平课题组于1999—2004年选择平均尿碘中位数（MUI）分别为84μg/L（盘山）、243μg/L（彰武）和651μg/L（黄骅）3个不同碘摄入量的北方农村社区，对3 761名居民的甲状腺疾病进行为期5年的随访研究，随访率达到80.2%。结果未发现碘摄入量增加对临床甲亢和亚临床甲亢患病率和发病率的影响，3个社区临床甲亢的病因构成无显著差别，临床甲亢的类型皆以GD为主。盘山、彰武、黄骅3个社区GD在临床甲亢中的比例分别为83.3%、62.5%、92.3%；GD患病率和发病率3个地区也无显著差别，GD患病率分别为1.36%、1.26%和 1.12%；5年累积发病率分别为0.79%、0.55%和0.58%[21-22]（表19-2）。(https://www.daowen.com)

滕卫平研究组没有发现不同碘摄入量地区甲亢以及GD患病率和发病率的区别。与其他研究不同，可能存在以下原因：第一，碘缺乏的程度较轻。我们调查的地区既往是轻中度碘缺乏地区，补碘后碘营养达到碘超足量。第二，调查的时间较晚。我们横断面调查是在补碘后4年，随访时间是在补碘后9年，可能错过了甲亢的高发时间。第三，种族差别。在丹麦，Laurberg教授比较了两个碘营养状况不同的地区（碘充足的冰岛和碘缺乏的东日德兰半岛）、遗传背景相似的人群，发现碘充足地区GD甲亢的年发病率轻度高于碘缺乏地区（20/10万/年vs 15/10万/年），但是，所有原因导致的甲状腺毒症的发病率碘缺乏地区高于碘充足地区（39/10万/年 vs 23/10万/年）[23]。

表19-2　3个不同碘摄入量社区采样人群的临床甲亢和亚临床甲亢的患病率与累积发病率

注：发病率：5年的累积发病率。与盘山地区比较：**P＜0.01；与彰武地区比较：▲▲ P＜0.01。

长期碘摄入量波动不影响甲亢和GD的患病危险。我国在实施了20年的普遍食盐加碘政策下，2次调整了食盐加碘浓度，国民经历碘过量、碘超足量到现在的碘充足不同阶段，2017年全国31个省、市、自治区7万余人的调查显示，甲亢的患病率下降至0.78%，其中67.9%是GD。碘摄入量对甲亢的影响呈现U形的趋势。即碘缺乏和碘过量都可以使甲亢的患病率增加。但是GD患病率却呈现随着碘摄入量增加逐渐降低的趋势[24]。