抗甲状腺药物治疗

1.药物的种类与选择：最主要的抗甲状腺药物为硫脲衍生物，目前应用的有：①甲巯咪唑（他巴唑，Methimazole， MMI）。②丙硫氧嘧啶（Propylthiouraci， PTU）。③卡比马唑（甲亢平，Carbimazole），一种甲巯咪唑的类似物。这些药物通过干扰甲状腺过氧化物酶介导的甲状腺球蛋白残基中的酪氨酸碘化，从而抑制甲状腺激素的合成。儿童和青少年甲亢药物治疗首选甲巯咪唑。因丙硫氧嘧啶可能引起严重的药物性肝损害，目前已很少用于儿童[11]。

2.剂量：抗甲状腺药物治疗甲亢分为3个阶段：①控制阶段。②减量阶段。③维持阶段。控制阶段用药剂量因病情严重程度而定，症状严重、甲状腺肿大较明显、剂量宜较大；症状较轻，甲状腺肿不显著者，剂量宜较小。MMI的起始剂量为每天0.5～0.7mg/kg，最大剂量为每天30mg/kg。MMI半衰期较长，可单次或分次给药，从而改善患者的依从性。甲巯咪唑与丙硫氧嘧啶的效价比为10∶1。丙硫氧嘧啶起始剂量为每天4～6mg/kg，因其半衰期短，需8h服用1次。由于硫脲衍生物只能部分地抑制甲状腺激素的合成而不抑制其释放，因此，在开始用药后，需经过一个阶段，等待甲状腺内原已合成的激素逐渐释放，才能发挥效力。症状开始好转一般需2～4周，症状控制往往需4～8周或更久。

患者开始抗甲状腺药物治疗后，应每2～4周检查甲状腺功能1次，直至甲状腺功能稳定或已达正常。在4～12周后，大多数患者的甲状腺功能有相当程度的改善，MMI用量可逐渐减至初始剂量的30%～50%，当症状控制，FT3、FT4恢复至正常范围，TSH回升时，则改为相对较小的维持剂量而使甲状腺功能仍能保持正常。维持量个体差异较大，MMI每天2～10mg不等。如果用药剂量过大或减量不当，则有可能获得医源性甲减或甲状腺肿大。但若给药不足，又可导致甲亢持续不缓解。不建议长时间用高剂量的抗甲状腺药物，同时伍用左甲状腺素[12]。治疗3～6个月后，随访间隔可以延长至每2～3个月1次，在治疗的最初几个月内，应监测血清FT4作为疗效的指标，因为TSH恢复较慢，可持续低下数周至数月。约10%的患者血清FT4水平已经正常或很低，但FT3水平仍然升高，说明FT4向FT3的转化率增高。这些患者常常甲状腺肿大明显，血清TRAb滴度高，需要增加而不是减少抗甲状腺药物的剂量。(https://www.daowen.com)

3.疗程：与成人相比，儿童青少年甲亢需要用更长疗程的抗甲状腺药，才有望得到缓解，至少2～6年，取决于病初疾病的严重程度，年龄越小，缓解率越低。经过2年抗甲状腺药物治疗，15%～30%可缓解。延长疗程至6～8年，甲亢的缓解率接近半数[13]。在抗甲状腺药物治疗满2～6年，如符合下列情况，可试验停药，继续观察：①治疗效果好，抗甲状腺药物用量很小（MMI每天5mg，年幼儿童量更小），即可获得满意控制。②甲状腺逐渐缩小，血管杂音消失，突眼逐渐减轻。③FT3、FT4、TSH均正常，且TSH在正常范围的时间维持6～12个月以上。④最好TRAb阴性，TPOAb和TgAb滴度降低。

停药后仍需避免精神创伤、过度紧张、感染等不良因素，不可服碘剂或大量含碘丰富的药物或食物，每4～6周复查甲功，若甲亢不复发，可降低复查频率。复发通常发生在停药后的最初3～6个月内。以后复发率下降，在1～2年后达到平台状态，总复发率大约为50%。复发的患者如再用抗甲状腺药物治疗，病情仍可得到控制，但以后仍有复发的可能，故可考虑改用手术或131I治疗。

4.不良反应：抗甲状腺药物的不良反应大多轻微，但少数不良反应相当严重，甚至危及生命。甲巯咪唑的不良反应与剂量相关，一般发生在用药最初6个月内[14]。①一般不良反应：约5%的患者发生轻微不良反应，包括皮肤荨麻疹、发热、关节/肌肉疼痛和胃肠道不适。轻微皮肤反应，在继续用药的同时，增加抗组胺药物后，即可获得缓解。当出现关节痛时，应立即停用抗甲状腺药物。②粒细胞缺乏：是抗甲状腺药物治疗的最严重不良反应，发生率为0.3%～0.7%。粒细胞缺乏症多发生在服药开始几周或几个月，常伴有发热，故在最初治疗期间，应经常复查血常规，一旦白细胞低于4×109/L，应减少或停服抗甲状腺药物，并给予升白细胞药物（利可君、地榆升白片、粒细胞集落刺激因子等），并积极防治感染。③药物性肝损害：是抗甲状腺药物的另一种重要不良反应，发生率为0.1%～0.2%。表现为血清谷丙转氨酶的暂时性升高，轻者可予保肝治疗，重者则需立即停药。④中性粒细胞胞质抗体阳性的血管炎：其临床特征有急性肾衰竭、关节炎、皮肤溃疡、脉管炎性皮疹、上下呼吸道症状。大多数患者血清抗髓过氧化酶抗中性粒细胞胞质抗体阳性，通常停药后可缓解。但严重病例可能需要大剂量糖皮质激素或环磷酰胺治疗，少数患者需要短期血液透析治疗。