病因、病理及发病机制

胫前黏液性水肿是一种浸润性的皮肤病变，其免疫反应过程与GO相似[10]，免疫反应的始动环节是TSH受体作为抗原，激发TSH受体抗体产生[10]。有研究证实，胫前黏液性水肿患者存在血清可刺激的成纤维细胞[24]；皮肤的成纤维细胞上也存在TSH受体[10，25-28]；IGF-1抗体有维持免疫反应的作用[12，29-31]；在T细胞、B细胞级联免疫反应过程中，白介素-1、γ-干扰素和TNF导致了成纤维细胞的增殖、大量黏多糖堆积以及糖胺聚糖（Glycosaminoglycan，GAG）沉积[32]，随之引起局部液体潴留和水肿、纤维断裂及结缔组织增生[9-10，33]，而此后的微淋巴管梗阻使损伤进一步加重[34-35]。此外，局部可见T和B淋巴细胞浸润，但不及GO明显[1，36]。超微结构研究显示，成纤维细胞中的粗面内质网扩张，其内富含GAG，表明成纤维细胞在甲状腺皮肤病变的发病机制中发挥着重要的作用[37]。组织学研究证实，病变的真皮层富含黏蛋白及胶原纤维碎片[1]，弹力纤维数量及质量均存在缺陷[38]。另外，免疫荧光染色还发现，75%的患者在皮肤病变处有免疫球蛋白IgA的沉积，57%的患者有IgG的沉积[39-40]。

目前，已有研究发现导致GO发病的候选基因的多态性 [41-42]，但Graves 相关性皮肤病变及杵状指（趾）的特异性易感基因尚无报道。

此外，导致甲状腺皮肤病变及杵状指（趾）发病的另一个非常重要的环境因素则是吸烟。研究指出，吸烟可增加GO的患病风险或导致病情加重 [42]，也同样可能增加甲状腺皮肤病变的患病风险[43-45]。据报道，烟草成分与免疫反应密切相关[46-47]，因此，推测吸烟可能参与了甲状腺皮肤病变的免疫过程。(https://www.daowen.com)

胫前黏液性水肿之所以常见于下肢，可能是由于皮肤不同区域成纤维细胞亚型的差异[48-49]或机械性损伤所致[12]。其中，机械性损伤可能是最主要的致病因素[50-51]。甲状腺皮肤病变常见于上肢反复受到创伤处[2，52]、手术瘢痕处，疫苗注射部位或烧伤瘢痕处以及将上肢皮肤移植至下肢后，原始部位及移植后的部位均可发生皮肤病变[50，53-54]的事实，均进一步支持机械性因素是非常重要的致病因素。因此，胫前局部病变的发病机制最有可能的原因是机械性因素及下肢易感性。

杵状指（趾）的主要病理改变是成骨性骨膜炎，多局限于掌骨和指、趾骨[55]。其发病机制尚不明了，推测是由于甲状腺的自身抗体或自体反应的T淋巴细胞与肌肉和结缔组织抗原存在交叉免疫反应所致[56]。