（一）症状和体征
1.眼征：甲亢患者可因交感神经兴奋，眼外肌群和上睑肌（Müller肌）张力增高，使眼睑及眼外部出现特殊表现，主要为轻度突眼（突眼度小于正常值上限3mm）和以下几种眼征：①眼睑裂隙增宽（Darympl征）。少瞬和凝视（Stelwag征）。②眼球内侧聚合不能或欠佳（Möbius征）。③眼向下看时，上眼睑因后缩而不能跟随眼球下落（Von Graefe征）。④眼向上看时，前额皮不能皱起（Joffroy征），称为非浸润性突眼，但球后组织改变不大。但是，GO的眼征除了甲亢致Müller肌交感性过度作用外，还有提上睑肌和下睑缩肌受累与周围组织发生粘连，影响退缩、下落功能。此外，眼睑肿胀影响眼轮匝肌关闭眼睑的作用，患者瞬目反射减少，呈凝视状态。因此，Graves眼病特征性眼睑征，即上睑退缩、下落迟缓具有诊断价值[25]。正常人睑裂宽度与种族、遗传等因素有关。GO的眼睑退缩，以上睑退缩多见，即上睑缘升高，角巩缘上方或下方巩膜暴露（露白）。上眼睑通常位于角膜和巩膜结合点下方1～2mm处，如果在角膜巩膜缘的上方看到眼睛的白色，则存在至少1.5mm的眼睑回缩。通常下眼睑处于或略高于角膜下缘，如角膜缘下方可以看到巩膜，提示下眼睑挛缩，下眼睑回缩是非持续性的且非特异性的，与眼球突出有关。GO患者向下看时，退缩的上睑不能随眼球下转而下移或下落缓慢，称其为上睑迟落。眼球突出合并上睑迟落或凝视，眼球突出合并限制性眼外肌病变等眼征在Graves眼病与其他眼病鉴别中具有一定特异性。
GO的临床特点：包括软组织变化、眼球突出、眼外肌肉功能障碍、角膜病变、视神经受累。患者临床表现除了眶周组织肿胀和眼球突出等眼部外观变化，还出现易流泪、畏光、磨砂感、眼球压迫疼痛、自发的或随着眼球运动出现不同严重程度的复视伴或不伴斜视、视物模糊常在眨眼时清楚（过度分泌泪液）或遮住一只眼睛时变模糊（反映眼外肌损伤），或持续性视物模糊（可能反映视神经病变，特别是与视野中的灰色区域有关）。除了视力下降，对颜色的感知减退也预示视神经受累。如果眼外肌成对称性的受累可能不会引起复视。Graves眼病的体征又因Graves眼病患者的病程是急性或慢性期、受累的严重程度、病变处于活跃或稳定状态、眼组织受累的部位不一样等各种因素而异，故而每个患者所出现的体征不完全相同。
2.眶软组织受累：软组织受累包括眼睑充血水肿和眶周的肿胀，眼睑红斑，球结膜充血、水肿，泪阜或皱襞炎症（图26-2）。患者可有眼部胀痛、干涩、异物感、畏光、流泪等不适。这些症状和体征是评价疾病活动性和严重度的重要评分指标，但是对症状、体征的评价又具有相当的主观性，因此欧洲GO协作组（Eugogo）对这些部位病变的评估和分级制成了一套标准[25]：①眼睑充血肿胀：表现眼睑色红、丰满增厚，睑上沟消失。上睑充血肿胀多见，它又分为轻度、中度或重度，重度眼睑充血肿胀导致眼睑动度差，眼睑闭合不全。②球结膜充血水肿：局部球结膜充血大多是在内、外直肌附着处的血管扩张。通常球结膜充血水肿发生于颞侧或下方，也可以发生于鼻侧，上方相对少见。球结膜因严重充血而变红，肿胀而高起甚至突出于睑裂外。③泪器受累：泪阜可因充血、水肿而隆起。泪腺可因充血、水肿而肿大，临床可提起上睑外侧，可见颞上穹隆部肿大以及突出的泪腺，有些病例在颞上方可扪及肿大的泪腺，更多的是眼眶CT扫描显示泪腺肿大。④眼眶软组织肿胀：眼眶软组织肿胀，致使眼球前突、活动受限、眼压升高、眼球疼痛等症状。高分辨CT检查时见眶脂肪密度加大，眼上静脉增粗。
图26-2 眶软组织受累
3.眼球突出：眼球突出是GO 患者主要的体征。眼球突出度用Hertel突眼计测量，测定眼球相对于外侧眼眶边缘的位置，操作简单易行，且有助于记录对比治疗效果。大多数成年人的眼球突出测量值为22mm以下，但是不同种族、年龄、性别、近视程度导致正常值有差别。高加索人的Hertel眼球突出测量结果小于18～20mm，高于亚洲人（16～18mm），但低于许多黑人（20～22mm）[25]。既往根据调查认为中国人突眼度正常值上限是18.6mm，但Guan 等在中国北方汉族进行的大样本调查显示左右眼的突眼度正常值上限分别是18.8mm 和19mm。眼球突出度高于正常值上限3mm提示GO。Graves 眼病多为双眼发病；甲功正常的GO多为单眼发病或两眼先后发病。正常人双眼突度差异不超过2mm，一半以上GO病例双眼突度差少于5mm，近90%的病例双眼突度差少于7mm。由于患者双侧眼球突出度常不对称，特别是单眼发病时，需通过眼球后超声或CT 与炎性假瘤、眶内肿瘤等鉴别以明确诊断（图26-3）。
图26-3 眼球突出(https://www.daowen.com)
4.眼外肌受累：眼外肌受累可占GO的60%，轻度受累者可仅表现为影像学异常。眼外肌病变通常为双侧、多肌受累。上睑提肌受累最常见，1/3患者其他眼肌受累，老龄人群常见。眼肌受累可能导致结膜红肿和眼球运动障碍。在活动性炎症阶段，逐渐限制眼球运动，最初是间歇性或于凝视时出现。后来眼球活动受限可能是由于继发性纤维化导致。轻度受累者临床不易确定，需超声、CT或MRI检查，CT扫描（水平及冠状位）显示，肌腹呈纺锤状扩大，边界清楚，肌腱不增大。复视造成头痛、眼胀，生活、学习和工作极端困难。其次是双眼集合功能下降，不能持久看近或阅读，久后患者感眼胀痛、头昏，类似青光眼的临床表现。复视症状最好分级使用Bahn-Gorman分度[23]：0=无复视；Ⅰ=间歇性复视（疲劳时）；Ⅱ=非持续性复视（垂直或水平凝视）；Ⅲ=持续性复视但三棱镜可纠正；Ⅳ=持续性复视但三棱镜不可纠正。Hirschberg试验进行斜视检查，通常在计划手术时进行评估。行双眼单独视野检测，评价患者单眼看到的视野范围，以评估眼球活动受限程度。GO患者眼眶CT扫描时不能只做水平扫描，应做冠状扫描，否则容易将单眼的下直肌肥大误认为眶内肿瘤（图26-4）。
图26-4 眼外肌受累
图26-5 角膜病变
5.角膜病变：严重的GO 患者可出现角膜受累，出现角膜炎、角膜溃疡等，需用裂隙灯显微镜评估，临床上需注意鉴别真菌性角膜炎或眼内炎（图26-5）。角膜受累是Graves眼病常见的并发症，有以下3种类型，其严重程度不同，最严重的是角膜溃疡伴继发感染。① 浅层点状角膜炎（Superficial Punctate Keratitis，SPK）：角膜上皮散在或弥漫性点状脱落，位于角膜中央或其他部分，用荧光素或玫瑰红染色呈点状绿色或红色。发生率占Graves眼病的8.3%。②上角膜缘角膜结膜炎（Superior Limbic Keratoconjuntivitis，SLK）多发生于青年女性，可单侧或双侧患病。SLK者占Graves眼病的0.9%。临床表现可有：畏光、异物感，反复发作；上睑结膜弥漫充血，上部球结膜充血，范围在时钟10—2点钟，可轻度至重度。上角膜缘灰白色浸润、增厚与相连角膜常形成“沟状”，上部角膜可有点状上皮脱落，荧光素染色呈绿色。另外可伴丝状角膜炎。不翻转上睑常误认为慢性结膜炎、浅层巩膜炎。③暴露性角膜炎或角膜溃疡（Exposure Keratitis or Ulceration）：其临床表现为角膜暴露干燥、上皮脱落，严重者继发感染，角膜灰白，炎性浸润，坏死形成溃疡，可伴前房积脓或化脓性眼内炎，这是Graves眼病最严重的角膜并发症。若患眼失明、疼痛难忍，最终需摘除眼球。引起暴露性角膜炎的原因有：眼球严重突出；眼睑肿胀、眼轮匝肌功能低下；球结膜重度充血水肿而突出于睑裂外；眼外肌受累功能障碍，Bell现象消失，均导致眼睑闭合不全和角膜暴露。
6.视神经病变：GO中5%～7%发生甲状腺功能障碍性视神经病变（Dysthyroid Optic Neuropathy，DON），是一种潜在可逆性视神经功能障碍，是GO较为严重的并发症[26]。本病变进展较缓慢，视功能逐渐下降，严重者威胁视力甚至失明。大多数病例是由于肿胀的眼肌在狭窄的骨性眶尖内压迫了视神经引起的，对视神经的压迫程度与眼球突出度不一定平行，DON是眼眶减压术的主要适应证之一。典型症状通常有色觉异常和中心视力模糊。通过瞳孔直接对光反射和集合反射发现相对性传入性瞳孔障碍（Marcus Gunn瞳孔），是DON的特异体征之一。视盘水肿也是DON的特异体征。DON患者更常见于男性以及老年同时伴有糖尿病者，往往发生于GO的急性期，然而有些病例缺乏其他临床表现，因此早期往往被忽视。视力下降和视野缺损隐匿发生，眼球突出可不明显，常伴有眼睑紧闭而限制眼眶向前减压。初期时，眼底镜检查视盘无改变，随着病情发展，视盘出现水肿或萎缩，视网膜可能有褶皱。患者表现为视物模糊，视力下降不能用镜片矫正，最后视力丧失。色觉缺失也提示视神经受损。视野测定等辅助检查发现，70% DON病例有中心旁暗点或普遍丧失。75%病例存在视觉诱发电位异常。冠状CT扫描显示眼外肌肥大压迫眶尖的视神经和造成周围脂肪消失。
7.眼压升高：韩国1 128名Graves眼病患者中6.8%有眼压升高，1.6%有开角型青光眼，眼压升高率显著高于普通人，但青光眼发生率与非GO没有明显升高[26-27]。GO患者眼压升高可能与以下因素有关[1，3]：①眼眶充血，眼上静脉扩张（回流受阻）致巩膜表面静脉压升高。②眼球向限制性眼外肌做相反的方向转动时，肥大的眼外肌压迫眼球。③小梁网有黏多糖沉着，甲状腺毒性作用和（或）遗传相关的易感性（青光眼家族史者）。对Graves眼病患者测量眼压，可在眼球原位时测量，也有研究发现当眼球上转15°～20°时测量眼压，升高更为显著。眼压升高是2次测量结果都高于22mmHg。建议一般患者至少每6个月测量1次，对活动期患者应间隔时间短一些。诊断Graves眼病伴青光眼是根据眼压升高、杯（盘）进行性增大及特征性视野改变[1]，注意了解Graves眼病前有无眼压升高及青光眼治疗史，还应与接受较长时间激素治疗导致的激素性青光眼区别。