一、流行病学
甲状腺癌是内分泌系统最常见的恶性肿瘤。近10～20年来，甲状腺癌的全球发病率呈持续上升趋势。1975—2009年美国甲状腺癌的发病率从4.9/10万增长至14.3/10万[1]。美国国立癌症研究所显示，1998—2007年甲状腺癌的女性平均增长率为6.5%，男性为5.3%，这使得甲状腺癌成为美国年平均增长速度最快的肿瘤[2]。2011年韩国国家健康调查项目将 19岁以上成人纳入甲状腺癌筛查范围，当年即诊断甲状腺癌40 000例，是1993年发病率的15倍，韩国成为国际上甲状腺癌发病率最高的国家[3]。2013年韩国甲状腺癌的发病率为84.1/10万，甲状腺癌位于女性肿瘤的第一位，男性肿瘤的第六位[4]。我国甲状腺癌发病率也呈增高趋势。2003—2007年全国32个地区的数据显示：甲状腺癌的发病率为4.44 /10万，并以每年14.51%速度上升[5]。孙嘉伟等总结1988—2009年全国72个恶性肿瘤登记处的资料发现，甲状腺癌的发病率从1988 年的1.78/10万上升至2009年的6.56/10万，发病率每年增长5.92%[6]。2015年我国国家癌症中心统计数据显示，甲状腺癌年新发病例为90 000例，其中女性67 900人，男性22 000人。甲状腺癌发病率居女性恶性肿瘤第八位，30岁以下的年轻女性第一位[7]。
从诊断年龄上看，甲状腺癌中位诊断年龄为49岁，明显低于其他肿瘤的66岁[8]。从男女发病比例看，美国的数据显示，女性的发病率为男性的2～4倍，青少年中女孩的发病率也显著高于男孩[2]。与美国数据类似，中国2015年的数据显示甲状腺癌的发病率男女比例为1∶3.1[7]。从地区分布上来看，国外数据显示，高碘地区的甲状腺癌发病总数明显高于低碘地区，但从发病率来看并无显著差异[2]。我国的文献报道甲状腺癌沿海地区的发病率高于内陆地区，东部地区的发病率约为中西部地区的1.98倍，城市地区的发病率约为农村地区的2.71倍[9]。从甲状腺癌的病理分型上看，分化型甲状腺癌（包括乳头状癌和滤泡癌）占所有甲状腺癌的90%以上。甲状腺乳头状癌所占全部甲状腺癌的比例为70%～90%，表46-1在美国等一些国家所占比例更高。滤泡癌根据不同地区的碘营养水平占全部甲状腺癌的10%～40%，未分化癌及髓样癌共占甲状腺癌的5%[2，10]。
表46-1 甲状腺滤泡上皮肿瘤的分类
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甲状腺癌发病率的迅猛增长，主要归因于甲状腺乳头状癌的发病率增加。但值得注意的是，甲状腺滤泡癌和髓样癌的发病率虽然不如乳头状癌增加迅猛，但也显著地增加[10]。甲状腺乳头状癌各个年龄段的发病率都在增加，女性发病率的增速高于男性，白种人和黑种人高于其他种族。其中发病率增长最快的为小于1cm的甲状腺微小乳头状癌，这有可能是由于高分辨率超声的应用使得微小癌的检出率明显升高所致。然而由于较大的肿瘤和晚期肿瘤的发病率也在升高，以及有研究报道生育妇女比未生育妇女的发病率要高，提示了人们有可能是由于某些环境或者暴露因素导致甲状腺癌发病率的升高[11]。
然而与甲状腺癌的发病率飞速增长所不同的是，甲状腺癌的死亡率并没有显著的提高。1975—2010年美国甲状腺癌死亡率从0.42/10万增长至0.52/10 万，近20年来稍有增加，每年大概以0.8%的速度上升。韩国甲状腺癌的死亡率也一直没有增加，每年死亡病例保持在300～400例，仅占新发甲状腺癌病例的1%[12]。国内文献总结 2003—2007年全国32个地区数据显示，甲状腺癌的死亡率为0.44% ，并以每年1.42%的速度增长[5]。2015年国家癌症中心统计数据显示2009—2011年中国每年因甲状腺癌死亡的平均人数仅为6 800人[7]。
过度诊断这一概念最早由Welch等提出，指不进展的癌症，或者进展缓慢，不引起临床症状和死亡的癌症[12]。判断一种肿瘤是否被过度诊断需要3个条件：①存在一个相对庞大的潜在患病群体。②筛查的普及与发病率呈正相关。③尽管筛查后发病率增加，死亡率却不增加。而甲状腺癌恰恰具备以上3个条件：①非甲状腺疾病死亡病例的尸检显示，隐匿性甲状腺癌的检出率为11.5%～35.6%。②甲状腺癌的发病率急剧增长，可能是B超分辨率提高带来的甲状腺微小癌检出率增加所致。③甲状腺癌具有惰性生长的生物学性质，即使是发生了局部淋巴结转移，死亡率也极低[13-14]。然而甲状腺癌是否真的符合并存在过度诊断仍有争议。尸检中发现的甲状腺癌并不能完全代表临床发现的甲状腺癌的生物学行为。B超检出的微小癌的比例增加不能完全解释甲状腺癌发病率的增加，特别是直径超过2cm，甚至超过4cm的甲状腺癌的发病率也在增加[11]。对甲状腺微小癌患者的回顾性研究显示，约11.0%的甲状腺微小癌有甲状腺外侵袭，28.0%存在淋巴结转移[15]。而甲状腺外侵袭和淋巴结转移明显增加了甲状腺癌患者的死亡风险[16-17]。甲状腺癌这种生存期较长的肿瘤，谈论治疗时不能仅仅关注死亡率，颈部有着众多的重要组织结构，肿瘤的外侵及淋巴结转移所造成的器官功能损害，都会严重影响患者的生活质量。我国应积极开展甲状腺癌的全国多中心前瞻性研究，获得我国甲状腺癌发病率、复发率和死亡率的循证医学证据。加强对甲状腺癌生物学行为的基础研究，发现可以预测甲状腺癌预后的分子生物学指标，规范甲状腺癌的治疗方法。