131I清甲治疗

1.DTC术后131I清甲治疗的意义：清甲治疗即采用131I清除甲状腺全切或次全切手术后残留的甲状腺组织。其意义在于：①便于术后监测随访。术后残留或手术无法切除的甲状腺组织被清除后，随访过程便于通过血清Tg或131I DxWBS监测病情进展或复发。②利于DTC术后再分期。清甲后的131I-WBS（RxWBS）及SPECT/CT融合显像可发现摄碘的局部淋巴结转移甚至远处转移病灶，从而改变DTC的TNM分期和复发风险分层，指导后续治疗及随访。③辅助治疗潜在的DTC病灶。清甲治疗也可清除术后可能残存的癌细胞，包括隐匿于术后残留甲状腺组织中的微小癌病灶、已侵袭到甲状腺以外的隐匿转移灶或因病情不允许或手术无法切除的潜在DTC病灶等。④因残余甲状腺组织的摄碘能力要高于DTC转移病灶，故清甲治疗的完成有利于之后131I治疗时转移病灶更有效地摄碘，为清灶治疗打好基础。

2.131I清甲治疗的剂量：低危患者的131I清甲治疗剂量一般为30～100mCi，而对于伴有可疑或已证实的镜下残存病灶或高侵袭性组织学亚型（高细胞型、柱状细胞型等）等DTC患者，为了兼顾辅助治疗或清灶治疗的目的，131I清甲治疗剂量推荐为100～150mCi。有关中、低危DTC患者的清甲治疗剂量，一直存在争议。近期有研究比较了131I剂量对低、中危患者（T1～T3 N0/N1M0）清甲效果及长期临床转归的影响，结果显示，低剂量（30mCi）131I治疗的患者清甲成功率均不低于高剂量者（100mCi），且两种剂量治疗后的复发率及肿瘤相关死亡率无差异[19-20]。研究显示，停用甲状腺激素或采用人重组TSH（rhTSH）的两种方式辅助清甲治疗效果间无明显差异[21]。部分研究提示100mCi治疗后的患者出现颈部肿胀、放射性唾液腺炎等短期副反应的概率有所增高。基于以上研究，2015年ATA指南推荐中、低危人群的清甲治疗剂量为30mCi，旨在减少不必要的辐射损伤，避免过度治疗问题[1]。对于远处转移者或伴有可疑或已证实的镜下残存病灶或高侵袭性组织学亚型（高细胞型、柱状细胞型等），但无远处转移的中、高危患者，在清甲治疗的同时应兼顾清灶目的，因此，推荐131I辅助治疗剂量为150～200mCi。(https://www.daowen.com)

3.131I清甲治疗后的短期随访和清甲疗效评估：清甲治疗2～3个月应常规随诊，监测血清甲状腺激素（Thyroid Hormone， TH）、TSH、Tg、TgAb水平，及时监测131I治疗后Tg变化，调整甲状腺素以控制TSH至相应的抑制水平。必要时加做颈部超声监测可疑转移淋巴结经131I治疗后的变化。131I治疗6～12个月应停用L-T4 2～4周，监测TSH、停用甲状腺激素后的刺激性Tg（Stimulated Thyroglobulin，sTg）及TgAb，并行DxWBS评估清甲治疗疗效，进行治疗反应的动态评估，实时了解并调整患者的风险分层，适时改变随访策略。

清甲成功评估标准：DxWBS显示甲状腺床无放射性浓聚；在无TgAb干扰的情况下（TgAb阴性），sTg＜1.0μg/L；颈部超声显示无残余甲状腺组织。通常sTg的界定是在患者未服或停服甲状腺激素后TSH大于30μIU/mL以上的Tg水平。极少有研究涉及多高的TSH水平下刺激性Tg更具说服力，最新研究显示，TSH在60～90μIU/mL时的sTg更有助于对临床转归的准确预测。

4.重复131I治疗的指征：强调基于131I治疗6～12个月后动态评估有证据的重复131I治疗。以下情况可考虑再次131I清甲或清灶治疗：①首次清甲治疗后DxWBS显示仍有甲状腺组织残留者。②存在摄碘性转移病灶者。③Tg可疑性持续增高，18F-FDG PET检查阴性者。再次清甲的131I剂量确定原则与首次治疗相同，如存在可疑转移灶，则剂量推荐见清灶治疗部分。造成清甲治疗不成功的原因通常包括：手术残留甲状腺组织较多；治疗准备不充分，TSH水平较低或禁碘不充分等使残留甲状腺等靶部位摄131I不充分；残余甲状腺等组织对131I辐射敏感性低；131I清甲治疗剂量不足等。