131I清灶治疗

131I清灶治疗即采用131I清除DTC来源的无法手术切除之局部淋巴结转移病灶或肺、骨、脑等远处转移病灶。这些病灶可以是首次131I 治疗前已确诊的转移病灶，也可以是131I 治疗后随访过程中发现的新病灶。131I清灶治疗疗效受到多重因素的影响，其中病灶的摄碘能力是关键因素。具有摄131I能力的DTC复发或转移病灶可通过131I发出的β射线杀伤或摧毁，从而使患者的病情得到缓解，甚至病灶得以清除。首次治疗病灶不摄碘或治疗过程中逐渐出现不摄碘特征的复发或转移性DTC患者往往不能从131I治疗中获益，应采取手术、靶向治疗或放化疗等治疗手段以缓解疾病的进展。

1.局部复发或颈部淋巴结转移的131I治疗：对于131I治疗前评估中发现的可疑局部转移灶，应首先建议外科评估，术后再行131I治疗。仅对于那些无法手术的患者，如病灶对于通过DxWBS发现的局部转移淋巴结或气管、食管转移病灶具有摄碘能力，则131I治疗可作为治疗方法之一。但是，目前仍缺乏随机对照临床试验证实局部转移病灶经131I治疗后可获得更好的预后。针对局部复发或颈部淋巴结转移131I剂量一般为100～150mCi，由于缺乏足够的数据支持，对于最优计算方法仍无明确的推荐[22-26]。

然而，并非所有颈部淋巴结转移的DTC患者均能从131I治疗中获益。近年来，有关局部淋巴结转移DTC患者的研究已不单局限于淋巴结转移与否，转移淋巴结的数目、大小及淋巴结外侵犯等因素对预后的影响逐渐受到关注。研究显示淋巴结转移数目是预后的独立预测因素之一，与淋巴结数目≤3个的DTC患者相比，超过3个淋巴结转移者无复发生存（89.2% vs 98.5%， P=0.003）及无病生存率（Disease-Free Survival，DFS）（HR=1.806，P=0.031 6）均降低[27-28]。Randolph GW等[29-30]进一步证实DTC患者局部复发率随着淋巴结转移数目的增多及直径的增大而逐渐增高，如淋巴结≤5个者局部复发率为3%～8%，＞5个时则增至19%；而转移淋巴结的受累直径也与复发率明显相关，如＜0.2cm复发率仅为5%，肉眼可见者达22%，最大径＞3cm者复发率可增加至27%～32%。这提示转移淋巴结数目＞5个及直径＞3cm的DTC患者均存在着不容忽视的复发风险。此外，淋巴结外侵犯也是DTC患者不良预后的独立预测因素之一（HR=12.597， P=0.022），其10年复发率可高达38%[27，31]。据此，2015年ATA指南已将淋巴结的不同侵袭特征纳入不同的风险分层进行131I治疗推荐[1]。(https://www.daowen.com)

2.远处转移病灶的131I治疗：DTC的常见远处转移部位为肺、骨、脑，有关远处转移的131I治疗原则因病灶部位、摄碘能力等的不同而存在差异。

肺部转移病灶对131I治疗的摄取及反应较好，只要病灶能摄取131I就是治疗的指征。肺转移的首次131I治疗剂量为150～200mCi，并且对于病灶逐渐缩小或减少的患者每隔6～12个月再次施行治疗。经验性治疗剂量推荐为100～200mCi，对于70岁以上患者剂量为100 ～150mCi[1，32]。DTC肺转移患者131I治疗后应注意观察其疗效，推荐胸部CT并结合血清Tg变化作为主要监测手段，并综合各种因素做出疗效评估，根据评估结果制定治疗方案。

针对孤立、有症状的骨转移灶，建议首选手术治疗。多发性摄碘性转移灶可采用131I治疗，但其疗效不如肺转移灶对131I治疗反应，虽可通过131I治疗稳定病情，达到缓解症状，改善生活质量，延长生存期的目的，但鲜有通过131I治疗达到完全缓解的病例。推荐骨转移灶的131I治疗剂量为100～200mCi[1，32]。无症状、不摄碘、对邻近关键组织结构无威胁的稳定期骨转移灶，目前无充分证据支持进行131I治疗。

脑转移多见于进展期老年患者，预后很差。外科手术切除和外照射是主要治疗手段。不管中枢神经系统转移灶是否摄碘，都应当首先考虑外科手术。不适合外科手术的中枢神经系统转移灶应考虑精确外放疗，多灶性转移可考虑全脑和全脊髓放疗。131I是治疗脑转移的方法之一，但131I治疗后可引起肿瘤周围组织的水肿，特别是脑内多发转移或肿瘤体积较大时，脑水肿症状明显，严重者可出现脑疝，威胁患者生命。因此，在给予131I治疗时应同时给予糖皮质激素，并密切观察脑水肿病情的变化，给予相应的对症治疗。