（一）骨骼系统

众所周知，甲状腺激素对于骨的正常生长和发育是必需的。甲状腺激素既可促进骨形成，又促进骨吸收，总的效应是骨转换加快。研究证实T3和TSH可影响骨形成和骨吸收，其中T3似乎是主要的骨调节因子，而TSH发挥着较小的微调作用[26]。骨骼中广泛存在核三碘甲状腺原氨酸受体（Nuclear Triiodothyronine Receptors，TRs），T3主要作用于TRα1。生理水平的甲状腺激素对骨骼的线性生长有正性作用，但是过量甲状腺激素对破骨细胞的作用超过成骨细胞，导致骨质疏松和骨折。除了T3，TSH也可通过存在于成骨细胞和破骨细胞的TSH受体直接影响骨形成和骨吸收。Abe等[27]研究显示TSH可抑制破骨细胞的形成并促进成熟破骨细胞的凋亡，同时TSH也会抑制成骨细胞的分化，说明TSH可分别调节骨形成和骨吸收。该研究还显示大鼠TSH受体减少50%就会导致骨质疏松，即使给予甲状腺素后，大鼠仍有较高的骨密度减少发生率，很有可能是由于缺乏足够的TSH。文章还指出，TSH也可以通过抑制Ⅰ型胶原蛋白在Runx-2和转录因子中的表达，从而控制骨吸收及骨形成。进行THST的DTC患者常伴有高-正常血清T3以及低TSH水平，两者均可为THST导致的骨密度（Bone Mineral Density，BMD）不良改变提供理论基础。BMD与绝经后妇女骨折风险息息相关，因此对其的研究是非常重要的。

20世纪90年代至今，有大量关于THST对DTC患者BMD影响的研究。在21世纪初期，Bauer等[28]研究显示与正常TSH水平的妇女相比，绝经后妇女TSH水平低于0.1mIU/L时，其髋部骨折风险增加3倍，椎体骨折风险增加4倍。(https://www.daowen.com)

然而，THST对BMD的影响仍然存在争议。2006年发表的一篇Meta分析共纳入了14项横断面研究和4项纵向队列研究以评估THST对绝经后女性DTC患者患骨质疏松风险的影响，结果显示4项纵向队列研究中有2项显示THST可以导致BMD降低，而14项横断面研究中仅有4项研究有类似的结果[29]。Lee等[30]分析了韩国94名接受L-T4治疗的DTC患者，根据TSH水平分为3组，即≤0.001μIU/mL组、0.001～0.17μIU/mL组和＞0.17μIU/mL组，结果显示随着TSH水平的下降，BMD数值并无明显下降，而且组间骨质疏松、骨量减少发病率也无显著统计学差异。

导致研究结果不一致甚至矛盾的原因可能与随访时间、日均钙摄入量、光照时间、THST的治疗时间、TSH抑制程度、增加BMD的因素（维生素D、钙、双膦酸盐等药物的使用）以及降低BMD的因素（甲亢史、雌激素缺乏、维生素D缺乏等病史）等有关。正接受THST的绝经后女性DTC患者口服钙和双膦酸盐制剂可以预防BMD的降低，但对于绝经前女性和男性而言，似乎没有必要。尽管一些研究支持以上观点，但目前尚缺乏大规模的研究，尤其是实际工作中针对绝经后女性DTC患者多数没有采取预防BMD的措施。