TSH控制目标

THST的抑制目标一直存在争议。20世纪90年代，部分学者认为对于大多数DTC患者而言，L-T4的适宜剂量是将TSH水平抑制到正常低限[18]，而多数临床医生则更愿意将低危DTC患者TSH水平控制在0.05～0.1mIU/L之间，高危患者TSH水平控制在0.01mIU/L以下[19]。

20世纪90年代后期开始，越来越多的学者开始怀疑低风险患者是否可从THST中获益。虽然甲状腺癌的患病率升高明显，但其死亡率几十年间并未见明显变化。在增长较快且所占比例较多的DTC患者中，大多数为低危患者。1998年，Cooper等[20]报告了美国国家甲状腺癌治疗合作研究登记（National Thyroid Cancer Treatment Cooperative Study Group，NTCTCSG）的数据统计结果，也是第一次从疾病控制的角度设定了TSH的抑制目标。此项研究对617例DTC患者平均随访了4.5年（1～8.6年），研究者根据TSH水平将研究对象分为不可测水平（＜0.1mIU/L）、0.1mIU/L至正常范围下限、正常范围内和＞正常上限等4组，研究结果显示对于高危患者（Ⅲ期和Ⅳ期）而言，TSH抑制程度与疾病进展相关，将TSH抑制到较低的水平（＜0.1mIU/L），可以显著降低Ⅲ期、Ⅳ期DTC患者肿瘤的复发率，而低危患者TSH抑制程度与疾病进展无关。2006年，Jonklaas等[21]纳入了NTCTCSG 1987年以来的4 047例甲状腺癌患者，其中术后进行THST患者1 548例，结果显示即使最初将THST患者的TSH抑制目标设定于不可测至正常低限之间，很少有患者能够达到该目标，高危患者实际TSH水平为1～2mIU/L，低危患者为1～3mIU/L。即便未达到既定TSH控制目标，如果高危和低危患者的TSH水平能够分别维持＜2mIU/ L和＜3mIU/ L，均可显著提高无病生存率；与此同时，该研究再次证实THST与其他治疗方法一样，并不能影响Ⅰ期DTC患者的治疗结局。(https://www.daowen.com)

2010年，Biondi和Cooper[22]发表了一篇详细的文献综述，文章指出对于高危DTC患者进行积极的THST非常必要，但是对于低危DTC患者可能意义并不大。同年Sugitani等[23]进行的迄今唯一的一项前瞻性随机对照研究，结果显示未进行THST的低危DTC患者，其无病生存期并不低于接受THST的患者，研究进一步提出低危DTC患者并未从TSHT中明显获益。然而，2015年来自NTCTCSG的最新研究结果却得出了不同的结论。Carhill等[24]此次纳入了1987—2012年间该中心近5 000名甲状腺癌患者，随访结果显示对于所有分期的DTC患者而言，只有THST可同时提高总体存活率和无瘤生存率，但是与适度的THST相比，积极的THST并没有带来更多的生存率优势，即使是有远期转移的患者。与以往研究相矛盾的是与适度的THST相比，积极的THST并未显著改善高危DTC患者的生存期。此外，该研究首次提出持续适度的THST与总体存活率和无瘤生存率密切相关关系仅存在于治疗的最初3年中，进一步证实了激进的THST缺乏更多的获益。同样于2015年发表的一项针对低、中度风险甲状腺癌患者的研究[25]，作者发现TSH＞0.4mIU/L与TSH≤0.4mIU/L两组肿瘤复发率并无明显区别。当TSH水平接近1.0mIU/L时，术后骨质疏松风险不会明显升高，而肿瘤复发的风险仍保持不变，有趣的是，当TSH处于正常低限时（0.5～0.7mIU/L），骨质疏松风险仍显著升高。因此，针对符合美国甲状腺学会（American Thyroid Association，ATA）制定标准的低、中危患者而言，适宜的TSH水平应为0.9～1.0mIU/L，因为在此水平骨质疏松风险消失而复发率保持不变。鉴于上述研究结果，作者认为TSH抑制程度是骨骼不良反应的独立预测因子，但是更严格的控制目标并不能改善低、中危DTC患者的肿瘤复发率。

20世纪90年代之后，人们在循证医学的基础上对THST的控制目标有了更多的认识，从既往针对所有DTC患者采用超大剂量L-T4完全抑制TSH水平到提出低危DTC患者无须将TSH抑制过低，再到倡导根据肿瘤复发和治疗双风险评估策略制定个体化的TSH控制目标，使TSH抑制治疗变得不盲目、不极端，体现了临床医学的巨大进步。