PTMC观察策略的临床实践数据[17-19]

1993年，日本库马医院（Kuma Hospital）的学者们注意到部分PTMC的临床惰性，首先提出用随访观察策略替代立即手术。10年后，他们发表了国际上第一篇PTMC患者随访观察结果的论文，文中报道，1993—2001年的8年间，732例经FNAC确诊的PTMC患者中，有162例“低危”（定义为：病灶不贴近气管和喉返神经、无甲状腺外侵袭、FNA病理学未提示高危病理亚型，并且超声检查未见侧颈区内存在高度可疑或经FNA确诊的转移淋巴结）PTMC患者选择接受每隔6～12个月的超声随访观察。在平均（46.5±21.5）个月的随访期内，＞70%的患者病灶未增长（≥2mm），10.2%病灶增大至1cm以上，1.2%出现双侧淋巴结转移。56例患者在随访过程中转换为手术方案，其中47例转换治疗方案的原因为患者意愿改变或伴发的良性甲状腺结节增大。对立即手术的570例患者和随访期间手术的56例患者进行临床病理特征的汇总分析，术后病理证实的多病灶为42.8%（术前发现率仅为47%）、淋巴结转移率为50.5%、侧颈区淋巴结转移率为44.5%（术前超声仅发现141例中的55例）。手术患者术后5年和8年的复发率分别为2.7%和5.0%，均为局部或颈部淋巴结转移，未发生远处转移和死亡。这项开创性研究提供了低危PTMC的自然病程特点，即它们较少进展为临床显性疾病；尽管术后病理提示较高比例的PTMC为多病灶或伴淋巴结转移（pN1），但观察策略对于未表现出临床进展的低危PTMC而言，仍是不影响预后的合理选择。(https://www.daowen.com)

受到上述结果的鼓舞，在库马医院内，医生向低危PTMC患者同时介绍随访观察和立即手术两种策略供患者选择。至2015年，已有1519例患者选择接受观察，最长随访时间已达22年。经验总结发现，观察期内，仅8%的患者出现肿瘤增大（定义为生长≥3mm）、4%表现出临床淋巴结转移（cN1）的证据；对观察期间出现新发侧颈区cN1者，行全切加中央区和侧颈区淋巴结清扫；出现临床进展迹象[如肿瘤增大和（或）出现cN1]时再行手术，术后复发、转移发生率与立即手术组无明显差异；＜40岁患者观察期间肿瘤增大的风险较高，但待到观察过程中出现肿瘤临床进展时再行手术治疗也为时不晚；＞60岁的老年低危PTMC患者是最佳的随访观察对象；家族史和多病灶并非肿瘤进展的危险因素；妊娠对低危PTMC的进展没有明显促进作用[12]。此外，在51例接受观察的低危PTMC患者中，施行了观察期间的TSH抑制治疗，结果提示其似有对肿瘤进展的抑制作用趋势，但未达统计学意义。而且，观察策略避免了发生手术并发症的风险。随着PTMC观察经验的累积，1993—2001年、2002—2004年和2005—2013年3个时间段内，在库马医院立即手术（包括非低危PTMC和选择手术策略的低危PTMC）的患者和监测观察的低危PTMC患者的数量比分别为408∶162、307∶178和974∶1 179，提示越来越多的日本患者接受了这种新理念。

日本癌症研究院医院是另一个较早开展低危PTMC观察的医疗中心，起始于1995年，至2013年共计384例患者的480个病灶接受了观察。结果显示，低危PTMC观察5年和10年时病灶增大超过3mm的发生率分别为6.3%和7.3%，发现cN1者不到1%；基线TSH水平与观察随访期中病灶大小改变无明显关系；50岁以下者病灶增大的风险有增加趋势；粗大钙化或边缘钙化的病灶，观察期间增大的风险低于无钙化和微小钙化者。他们得到了与库马医院相似的结论，即对低危PTMC 可行动态观察，观察过程中出现病灶增大或新发cN1时再行手术治疗不影响患者预后。

继日本之后，美国学者Tuttle和Brito等也开展了随访观察PTMC的尝试。2015年9月的美国ATA年会上，他们报道了在纽约斯隆凯瑟琳纪念医院接受观察的296例低危PTC患者（其中78%为低危PTMC）中位随访20个月的结果，96%的患者病情无进展，仍处于观察中；2.6%的患者肿瘤增大超过3cm，尚无人新发临床淋巴结转移；接受手术者，术中未发现淋巴结转移（但需注意，在该中心进行甲状腺癌手术不常规进行中央区淋巴结清扫，一定程度上可能漏诊淋巴结转移！）。不过，美国患者中有意愿选择观察策略的患者比例远低于库马医院。