甲状腺髓样癌
以手术治疗为主。越早进行手术，治愈的可能性越大。对于术后残留、术后复发或者有远处转移的患者，目前为止仍无理想的治疗手段。诊治模式多推荐由外科、内分泌科、核医学科等参与的多学科管理。
1.术前评估：对于新诊断的MTC患者都需要进行以下生化及影像学的评估。
（1）术前对血清Ctn及CEA的测定，以便与术后结果进行比较。术前Ctn水平较高的患者提示肿瘤负荷大，其瘤体往往更大，且术后其水平不容易降至正常。
（2）甲状腺及颈部淋巴结彩超对于评估原发肿瘤、局部浸润灶及区域淋巴结转移有重要的作用。对于存在淋巴结转移或者术前血清Ctn ＞ 500pg/mL（高度局部或远处转移风险）的患者，需要行颈部、胸部、肝脏增强CT或MRI以及骨扫描等检查，进一步评估病灶情况。术前应行纤维喉镜了解声带运动功能[51]。
（3）由于遗传型MTC及部分散发型MTC存在RET基因种系突变，因此术前需要对RET基因种系突变进行分析。
（4）对于所有存在RET基因种系突变的患者或者突变情况不明的患者均需要检测血钙及血或尿MN和NMN，评估是否合并有甲状旁腺功能亢进或嗜铬细胞瘤。否则术中可能会因嗜铬细胞瘤发生难以控制的高血压。
2.外科手术：
（1）手术方式：大约10%的散发型MTC和几乎所有遗传型MTC的病变呈多灶性或者累及双侧甲状腺，而且遗传型MTC存在弥漫性异常C细胞增生，因此MTC的手术方式通常选择甲状腺全切术。而对于行单侧甲状腺切除术，术后病理提示为MTC的，需进一步行甲状腺全切术或者术后监测Ctn水平。然而，明确无RET基因种系突变的散发型MTC并不常规要求行甲状腺全切，但是单侧切除术后Ctn仍高于正常值或是影像学提示病灶残留，建议进一步行甲状腺完全切除。
表53-8 对携带RET基因突变患者的MTC临床监测
（2）淋巴结清扫：对于局限于颈部、无远处转移的MTC患者，术前超声检查证实为无颈部淋巴结转移的，甲状腺全切术及预防性中央区淋巴结清扫是最佳的手术方式。而在无临床证据或超声检查提示有淋巴结转移的情况下，是否清扫侧颈区淋巴结（Ⅱ～Ⅴ组），目前仍缺乏统一的意见。有学者认为可以根据术前Ctn水平决定清扫的范围。目前认为，血清Ctn小于20pg/mL时，考虑无中央区淋巴结转移风险；当其基础水平上升到20pg/mL、50pg/mL、200pg/mL和500pg/mL时分别提示有同侧中央区及同侧侧颈区、对侧中央区、对侧侧颈区和对侧侧颈区及上纵隔淋巴结转移可能。因此，术前血清Ctn大于20pg/mL时建议行预防性同侧侧颈区淋巴结清扫，而血清Ctn大于200pg/mL则建议预防性淋巴结清扫的范围扩大到对侧侧颈区淋巴结。而术前血清Ctn小于20pg/mL且局限于甲状腺内的小MTC，无须行预防性颈部淋巴结清扫。对于术前已明确有颈部淋巴结转移的MTC患者应行甲状腺全切术、中央区淋巴结及受累的侧颈区淋巴结清扫，如果血清Ctn大于200pg/mL，还应清扫对侧侧颈区淋巴结。
（3）局部喉返神经、气管、食管及血管侵犯的处理：国外专家共识[52]认为，如果肿瘤包裹喉返神经，且术前已经存在同侧声带麻痹或瘫痪，可以切除喉返神经。如果术前声带功能正常，在剥离肉眼所见的所有肿瘤前提下，也可以保留喉返神经。侵犯气管时，应根据气管及软骨侵犯的长短选择窗式或环形袖带式切除。侵犯食管时，如果没有侵犯食管腔，可剥离受累的肌肉层，否则应行食管切除并肌筋膜/肌带蒂或游离皮瓣修补。当一侧颈内静脉受累而对侧代偿功能正常时，可行一侧颈内静脉切除术而不加以重建。双侧颈内静脉切除时，至少一侧应使用自体静脉进行重建。
（4）存在远处转移时手术的价值：存在广泛区域或远处转移的MTC患者，手术的目的更多只是为了姑息。因此，减少局部损伤，保留讲话及吞咽功能，避免甲旁减，维持肩关节的活动功能显得更为重要，手术方式更多选择创伤性较小的甲状腺全切术及中央区和一侧侧颈区淋巴结清扫。手术的范围应根据患者的意愿、预期寿命和是否存在其他并发症进行综合考虑。
（5）甲状旁腺的保护：手术中应尽量原位保留正常的甲状旁腺并确保良好血供。而对于散发型MTC、FMTC或是MEN2B，如果所有正常甲状旁腺被切除，应该将其碎片种植至胸锁乳突肌；而对于MEN2A中具有高甲旁亢发病风险的亚型，则应将甲状旁腺异位移植。
（6）妊娠合并MTC的处理：对于妊娠期合并甲状腺髓样癌的研究罕见。一般认为其管理与非妊娠者相同。临床或超声怀疑恶性时建议进行 FNA活检。若在怀孕的前 3 个月或前 6 个月确诊为恶性，应在第 4～6 个月时进行甲状腺切除术。若在妊娠晚期确诊为恶性，手术治疗应推迟至产后立即治疗。
3.术后监测：术后应密切监测是否出现甲旁减或者是否存在喉上神经及喉返神经损伤。(https://www.daowen.com)
全甲状腺切除术后低钙发生率高达39%，约14%的患者出现永久性甲旁减。国外专家共识[53]提出可根据PTH水平决定患者用药。如甲状腺切除术后20min，PTH ＞ 15ng/mL，患者可仅“预防性服用钙剂”并出院（碳酸钙/柠檬酸钙1 000～3 000 mg/d±维生素D 1 000 U/d）。如PTH ＜ 15ng/mL，除了口服钙之外，还需要口服骨化三醇（Calcitriol，0.5μg，每天3次）（需要72h才能起效，1周以后可能可以减量），观察过夜。术后当晚、术后第一天早晨、之后每6～12h应检查血钙。对于严重低钙伴有症状（肢体远端感觉过敏、夜间腿抽筋、口周麻木/刺痛，Chvostek/Trousseau征阳性）的应静脉补钙，5% 葡萄糖50mL+1～2g葡萄糖酸钙（含9%元素钙），静推 ＞ 20min，或者11g葡萄糖酸钙加入葡萄糖或者氯化钠溶液，共1 000mL，50mL/h静滴。如果患者血镁 ＜ 1.6mg/dL，补镁可促进钙的恢复（前提是患者没有肾功能损害）。出院后每2周复查血钙1次，稳定后每年复查2次。为避免肾结石及软组织钙化，将血钙控制在正常范围的低值即可。多数术后甲状旁腺功能减退的患者需要1 500mg元素钙和骨化三醇0.25μg/d才能把血钙控制正常。血钙很难调整或者出现高尿钙（＞150mg/24h）时，可加用噻嗪类利尿剂，12.5～50mg/d。同时术后应立即给予左甲状腺素（Levothyroxine， L-T4）替代治疗，通常起始量为1.6μg/kg。术后4～6周复查甲状腺功能，并将TSH控制在正常水平即可。由于C细胞不受TSH的影响，所以术后无须行TSH抑制治疗。替代治疗应注意加重患者心房颤动、骨质疏松、冠状动脉粥样硬化等风险，特别是对于绝经后女性。
4.术后随访：血清Ctn及CEA水平是评估是否手术治愈或是术后残留复发的重要指标[54]。大部分达到手术完全切除的患者在术后几小时内血清Ctn水平就开始明显下降，术后数天内可低至无法测出。而小部分患者血清Ctn下降非常缓慢，术后数月都没能降至谷值。因此，术后数天到数周内复查血清Ctn可以早期提示患者是否达到生化缓解，但是短期内Ctn水平无明显下降也不能认定病灶残留。
一般术后3个月患者血清Ctn和CEA水平降到正常范围或是检测不到，则可认为生化治愈，其预后最好，5年复发率仅为5%。这些患者只需要在随后1年内应每6个月检测Ctn及CEA 1次，1年后每年检测1次，并根据受累淋巴结范围的大小在术后3个月到1年之内复查颈部超声。
血清Ctn在术后3个月仍处于较高水平则提示病灶残留可能。血清Ctn升高但不超过150pg/mL的提示颈部可能存在残留病灶，应该进行体格检查及颈部超声检查，必要时加做颈部CT或MRI检查。如果检查阴性，应该每6个月复查血清Ctn、CEA和颈部超声。血清Ctn高于150pg/mL的提示可能存在远处转移，应行甲状腺及颈部淋巴结超声检查以及颈部、胸部、肝脏增强CT或MRI，骨扫描等检查明确有无远处转移灶。如果检查结果阴性，则至少每6个月需复查血清Ctn及CEA并评估其倍增时间，并根据其倍增时间的快慢决定影像学复查的频率。一般仅在血清Ctn大于500～1 000pg/mL才使用PET-CT评估病灶转移情况。
5.残留或复发病灶的处理：对于术后残留或复发的患者可以选择的治疗方案包括密切监测、二次手术、体外放疗（External Beam Radiation Therapy，EBRT）、射频消融、冷冻消融、栓塞治疗及药物治疗。需要对患者进行以下评估后再选择相应的治疗手段：①病变是否局限性。②病灶的大小。③转移灶的具体部位。④病灶是否引起症状。⑤是否累及重要脏器。
对于无症状的微小残留灶的患者，仅有血清Ctn及CEA升高而没有查及明确病灶的，仅需定期复查；累及甲状腺床、气道、食管及颈部软组织等，建议行EBRT作为辅助治疗；累及淋巴结或远处转移的（肝、肺），不建议再次手术，仅需密切监测病灶变化。
有症状或残留病灶大的患者，累及甲状腺床或颈部软组织且无法完全切除的，建议行EBRT或药物治疗（如酪氨酸激酶抑制剂）；累及局部或区域淋巴结且引起明显疼痛者可行手术切除，而无明显疼痛者可行药物治疗；远处孤立转移病灶的可以手术切除、EBRT、射频消融等，而弥漫病灶则建议使用生物靶向药物治疗。
巨大残留病灶的患者经常会因激素异常释放引起腹泻和异位ACTH综合征。腹泻可以使用抑制胃肠蠕动的药物对症处理，部分患者需使用生长抑素治疗。对于异位ACTH综合征，凡德他尼（Vandetanib）是一线治疗用药。如果治疗效果不佳，可考虑行双侧肾上腺切除术，因为这类患者往往对酮康唑、美替拉酮、米托坦、米非司酮等药物耐受性较差。
6.药物治疗：进展期MTC患者进行常规化疗并无明显获益，仅10%～20%患者可以达到部分缓解，因此目前并不作为残留或复发MTC患者的一线治疗方案。常见的药物包括阿霉素、达卡巴嗪（Dacarbazine）、长春新碱、5-氟尿嘧啶和链脲霉素等，其中阿霉素（每3周60～75mg/m2或每周15mg/m2）是由美国FDA批准用于转移性MTC，但其部分缓解率仍达不到30%。
目前针对MTC的药物治疗主要集中在分子靶向药物——酪氨酸激酶抑制剂（Tyrosine Kinase Inhibitors， TKIs）。TKIs可以通过选择性抑制血管内皮生长因子受体（Vascular Endothelial Growth Factor Receptor， VEGFR）和RET原癌基因并抑制相关信号通路起到减少血管生存，抑制肿瘤生长及侵袭性的作用。目前，凡德他尼（Vandetanib）和卡博替尼（Cabozantinib）已通过美国FDA批准用于无法行手术治疗的进展期MTC或有症状MTC。其他TKIs包括索拉非尼（Sorafenib）、舒尼替尼（Sunitinib）、莫替沙尼（Motesanib）等正在进行Ⅰ期和Ⅱ期临床试验。既往临床试验显示MTC患者使用TKIs的部分缓解率为20%～50%，几乎没有完全缓解的病例，其主要治疗效果是维持疾病长期稳定。在凡德他尼的Ⅲ期临床试验中，虽然每天300 mg的凡德他尼无法改善MTC患者的总生存率，但是与使用安慰剂患者的19.3个月无进展生存期相比，凡德他尼明显延长患者的无进展生存期（30.5个月），而且45%的患者肿瘤体积缩小，是目前治疗MTC的首选。TKIs的常见不良反应包括腹泻、皮疹、高血压、恶心及疲倦等。由于不良反应使得相当一部分患者需要减量甚至停药，也是这类药物使用受到限制的原因之一。
7.放射治疗：MTC对EBRT不敏感，EBRT并不能明显改善MTC的生存率。MTC的临床转归主要还是决定于手术的范围，EBRT更多只是作为术后的辅助治疗。
由于C细胞无聚碘能力，因此术后无须行放射碘治疗。近年发现MTC细胞膜上表达生长抑素受体，因此目前正探索研究将核素标记的生长抑素类似物用于进展期MTC的治疗。90Y-生长抑素类似物[（90Y-DOTA）-Yyr3-octreotide]目前正在进行Ⅱ期临床试验，治疗的缓解率与肿瘤的奥曲肽受体的表达程度相关。主要的不良反应包括骨髓抑制和肾脏毒性。
8.预后：年龄和诊断时肿瘤的分期是影响预后的两个重要的因素。年龄越大、肿瘤分期越晚，预后越差。研究显示40岁以下MTC患者的5年无病生存率和10年无病生存率分别为95%和75%，明显高于40岁以上患者的65%和50%。而Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期和Ⅳ期MTC的10年生存率分别为100%、93%、71%和21%。
Ctn和CEA的倍增时间是一个评估预后的敏感指标。倍增时间越短提示预后越差，倍增时间小于6个月，其5年生存率仅为25%，而倍增时间大于24个月则提示患者预后良好。
基因突变对MTC的预后也起重要提示作用。某些特定的基因突变提示肿瘤高度恶性，例如含有RET 基因918密码子突变的MEN2B恶性程度高、预后差；相比之下，经典型的MEN2A和FMTC的预后较好。