亚临床甲状腺功能亢进症时骨稳态的改变

1.内源性亚临床甲状腺功能亢进症对骨密度和骨折的影响：亚临床甲亢是指甲状腺激素浓度正常，而TSH水平受抑制。长期的自身亚临床甲状腺功能亢进对骨稳态产生影响。小样本研究显示亚临床甲亢患者的骨密度和骨转换结果存在不一致。包括968名男性和993名绝经后妇女的较大样本的研究表明TSH在第2.5百分位数以下者存在BMD下降。65岁以上的老年人的前瞻性队列研究表明，内源性亚临床甲状腺功能亢进的男性患者髋部骨折风险增加4.9倍，而绝经后妇女中未发现此种关联[25]。Blum等就甲状腺功能紊乱和各部位骨折发生率相关的13项前瞻性队列研究就进行Meta分析，校正年龄和性别因素后，亚临床甲亢（TSH＜0.45 mIU/L）人群髋部骨折和其他主要部位骨折的发生风险显著升高，该相关性在TSH＜ 0.10mIU/L时更加显著[26]。Tauchmanov 等进行的横断面调查也证实了无论是绝经前还是绝经后内源性甲亢女性，骨转换标志物水平显著升高，而骨密度显著降低[27]。总之，大样本人群研究已经证实，内源性亚临床甲状腺功能亢进可能增加骨转换，减少骨密度和增加骨折风险。

2.长期甲状腺素治疗对骨转换、骨密度和骨折的影响：分化型甲状腺癌术后需要长期使用L-T4进行TSH抑制治疗。长期外源性亚临床甲状腺功能亢进也对骨代谢和BMD产生影响。目前，仅有少数小样本研究探讨TSH抑制治疗对骨转换的影响，尚无一致结论。Lee等对94例分化型甲状腺癌术后接受抑制性甲状腺素治疗女性患者，评价骨转换标志物和BMD后，并未发现长期TSH抑制治疗对上述指标有显著改变[28]。另外一项研究，纳入88例不同绝经状态的分化型甲状腺癌次全切术后并接受长期甲状腺素治疗，研究结果显示，无论绝经前还是绝经后女性组，TSH抑制治疗并未影响骨转换水平和骨密度变化[29]。Heemstra等分析了4个前瞻性研究和12个横断面研究，表明绝经前女性接受抑制剂量的T4治疗并不影响BMD[30]。但是，也有相反研究结果被报道。Karner等进行的一项前瞻性观察性研究发现，患有分化型甲状腺癌19例绝经前女性和9例男性，甲状腺全切术后采用T4进行1年的TSH抑制治疗，部分患者观察到骨转换标志物水平上升和桡骨远端骨密度下降[31]。中国香港大学的龚慧慈对绝经后妇女的研究表明亚洲中国性绝经后接受抑制剂量的T4治疗后，腰椎和股骨BMD降低[32]。(https://www.daowen.com)

外源性甲状腺激素过度抑制TSH会增加骨折的风险。骨折风险与TSH抑制的程度及患者因素，如年龄等相关。T4替代治疗后，TSH维持在正常范围内的女性患者不增加骨折的风险。最近的一项观察性队列研究对年龄＞18岁（平均年龄：女性60.3岁，男性61.8岁），长期接受T4替代治疗（平均4.5年）的患者（n=17 684）骨折风险进行评估，结果显示与TSH水平在正常范围的患者相比，TSH浓度较低（0.04～0.4mIU/L）的患者骨折风险没有增加，而TSH水平≤0.03mIU/L患者骨折风险增加了2倍。目前没有数据表明绝经前妇女接受抑制剂量的T4治疗后使骨折风险增加。T4替代过度抑制TSH会使绝经后妇女骨折风险增加，当TSH水平（＜0.1mIU/L）与TSH水平＞0.5mIU/L者相比在随访4年后脊椎和髋部骨折增加了4倍[33]。因此，绝经后妇女TSH值过度抑制会增加骨折的风险。