甲亢对女性生殖系统的影响
1.性激素水平改变：如前所述，甲亢促进肝脏合成SHBG。由于SHBG水平升高，TT（总睾酮）、E2（雌二醇）代谢清除率降低，血清TT、E2水平升高，游离睾酮、雌二醇水平正常或者短暂下降。与甲功正常妇女相比，甲亢患者在整个月经周期雌激素升高2～3倍。升高的雌激素水平是否完全由SHBG的改变所致仍在研究中。
随着甲亢进展，雄激素代谢也发生变化。睾酮和雄烯二酮的生成率显著增加，雄烯二酮向雌酮的转换率以及睾酮向雌二醇的转换率增加。文献报道甲亢女性平均LH水平无论在卵泡期还是黄体期均显著升高。虽然LH水平升高，但LH和FSH的脉冲节律变化不明显。在甲亢导致闭经的女性，血清LH的高峰缺乏，经用抗甲状腺药物治疗数周后，LH的水平可下降至正常。虽然部分甲亢患者的血清LH和FSH基础值正常，但是对GnRH的反应性明显增强。LH和FSH水平升高的机制不明。有可能是甲亢引起了促性腺激素（Gn）对GnRH的过度反应。
2.对月经的干扰：发生于青春期前的甲亢会影响性成熟和月经初潮，但是也有一些研究显示甲亢对月经初潮年龄没有影响，这些甲亢女性的平均初潮年龄略大于健康对照组。
甲亢引起的月经紊乱包括月经稀发、月经减少、不排卵和闭经等。原因考虑与甲亢引起的血清生化和激素异常、营养障碍以及情绪波动有关。甲亢女性月经周期紊乱的发生率是正常女性的2.5倍，58%～65%的患者出现月经过少和闭经，5%出现月经频发。这种月经紊乱可先于甲功异常被发现[25]。近期的文献显示甲亢女性月经紊乱的发病率与之前的文献相比有所下降，考虑与医疗资源改善和公众认识提高、甲亢患者能够在症状较轻的时候得以诊治有关。此外，还有研究显示吸烟会加重甲亢女性的月经紊乱[10]。
3.对卵巢和生育力的影响：人卵母细胞存在甲状腺激素受体，甲状腺激素可直接作用卵巢，降低卵巢对垂体促性腺激素的反应性。甲状腺激素直接参与并影响卵巢雌激素的合成与代谢，也可直接抑制卵巢内分泌细胞的分化和增殖。长时间大剂量甲状腺激素对卵巢内分泌细胞产生影响，造成卵巢功能减退，雌激素及孕酮水平降低。
“不孕”是指夫妻结婚1年未采取任何避孕措施，性生活正常而没有成功妊娠。女性常见不孕的原因包括子宫内膜异位症、输卵管阻塞、排卵功能障碍。研究显示5.8%的甲亢女性有原发性或继发性不孕。依据子宫内膜活检结果，虽然甲亢女性生育力下降，但绝大多数的甲亢女性仍然排卵，不孕的原因可能与孕酮降低有关。部分甲亢患者也会出现不排卵，其原因考虑与月经中期LH的分泌不足有关[27]。
4.对妊娠妇女和胎儿的影响：妊娠妇女的甲亢较甲减发病率低，在0.05%～3%之间。引起甲亢的原因中85%是Graves病。妊娠期短暂性甲状腺毒症（Gestational Transient Tthyrotoxicosis，GTT）是第二常见的病因。后者主要是由于HCG对甲状腺的直接刺激，通常表现为在妊娠的前半段短暂的亚临床甲亢或临床甲亢[11]。甲亢促进血管痉挛、增加心脏负担，加之妊娠本身血容量增加，因而患者易出现妊娠高血压综合征、甲亢性心脏病、甲状腺危象等并发症，发生围产期死亡的风险明显增加。(https://www.daowen.com)
甲亢所致高代谢率使机体处于负氮平衡及交感神经兴奋性增强状态，对胎儿造成严重危害：①血清甲状腺激素水平升高使神经、肌肉兴奋性增高，去甲肾上腺素和血管紧张素增加，引起血管痉挛和宫缩加强。②机体耗氧增多，胎盘缺血缺氧，内源性前列腺素E2分泌增加，进一步诱发宫缩[12]。③甲状腺激素升高影响三羧酸循环的氧化磷酸化过程，使得能量不能以ATP形式储存而被耗尽，易发生胎盘功能低下。④文献报道甲状腺激素抵抗的妇女流产率较高，提示甲状腺激素对于胚胎有直接的毒性作用。⑤由于促甲状腺激素受体抗体（TRAb）可以通过胎盘，胎儿及新生儿发生甲亢的风险显著增加。文献报道孕22～26周高滴度的TRAb是胎儿及新生儿甲亢的危险因素。对于Graves病妊娠妇女，应在孕22周前检测血清TRAb水平。若TRAb超过正常值上限3倍，则胎儿发生甲亢的风险升高，表现为宫内发育迟缓、胎儿心动过速、胎儿甲状腺肿大、骨龄加速、羊水过多、早产和胎死宫内[13]。因此，甲亢对妊娠的各个时期均造成影响，孕早期自然流产率及治疗性人工流产率增加，妊娠中、晚期胎儿生长受限，低出生体重儿发病率增高。
治疗方面，常用的抗甲状腺药物（Anti Hyperthyroidism Drugs，ATD）有2种：甲巯咪唑（MMI）和丙硫氧嘧啶（PTU）。MMl致胎儿发育畸形已有报道，主要是皮肤发育不全和“甲巯咪唑相关的胚胎病”。包括鼻后孔和食管的闭锁、颜面畸形。所以在孕前和妊娠早期优先选择PTU，避免使用MMl。但是最近美国食品药品监督管理局（FDA）报告PTU可能引起肝脏损害，甚至导致急性肝脏衰竭，建议仅在妊娠早期使用PTU，以减少造成肝脏损伤的概率[14]。所以，除妊娠早期外，优先选择MMI。PTU与MMI的等效剂量比是10∶1到15∶1（即PTU100 mg=MMI 7.5～10mg）。ATD起始剂量取决于症状的严重程度及血清甲状腺激素的水平。常用的ATD起始剂量如下：MMI 5～15mg/d，或者PTU 50～300mg/d，每天分次服用。对于PTU引起的急性肝衰竭国内尚缺乏调查报告。Laurberg等报告，MMI应用导致后代出生缺陷的危险时期在妊娠6～10周。如果妇女在孕6周前停服MMI，后代发生先天性缺陷的风险可降至最低。PTU相关畸形看起来没有MMI严重，但是发病率也达到2%～3%。如妊娠妇女能够在孕5周末之前终止ATD治疗（而不是仅更换药物种类）才可能几乎完全消除其后代出现MMI和PTU相关出生缺陷的风险。在PTU和MMI转换时应当注意监测甲状腺功能变化及药物不良反应（特别是血象和肝功能）。
需要注意的是，ATD可以通过胎盘屏障。为了避免对胎儿的不良影响，应当使用最小剂量的ATD实现其控制目标，即孕妇血清FT4值接近或者轻度高于参考值上限。治疗起始阶段每2～4周监测1次TSH和FT4。达到目标值后每4～6周监测1次。因为有导致胎儿甲状腺肿及甲减的可能，应该避免ATD的过度治疗[15]。由于血清TSH在妊娠期间几乎测不到，血清FT4是孕期甲亢控制的主要监测指标。不推荐血清TT3作为监测指标。原因是有文献报道母体TT3达到正常时，胎儿的TSH已经升高，但是T3型甲状腺毒症孕妇应除外。从自然病程看，Graves病甲亢在妊娠早期可能加重，此后逐渐改善。因此妊娠中、晚期可以减少ATD剂量，在妊娠晚期有20%～30%患者甚至可以停用ATD，极个别患者在妊娠后期需要加用甲状腺激素[16]。但是对于TRAb水平较高的孕妇，抗甲亢药物治疗有可能需持续应用到分娩[17]。目前尚无指南对PTU及MMI最大安全剂量的说明。
美国儿科学会批准PTU和MMI应用于哺乳期妇女，认为PTU＜450mg/d和MMI≤20mg/d通过胎盘及乳汁的量极少，不影响胎婴的健康；同时，美国FDA也将PTU及MMI都列为D类药物，即对胎儿有害，但对孕妇绝对有益。
在缓解甲亢症状方面，β肾上腺素受体阻断剂（如普萘洛尔20～30mg/d，每6～8小时服用）对控制甲亢高代谢症状有帮助。长期应用β受体阻断剂影响胎儿生长，引起胎儿心动过缓和新生儿低血糖症，使用时应权衡利弊，且避免长期使用。β肾上腺素受体阻断剂可用于孕期甲状腺切除术前准备。
5.131I治疗对生殖功能的影响：131I被广泛用于治疗甲亢和甲状腺癌。甲亢患者的平均131I剂量是10mCi（370MBq），但是对于甲状腺癌而言，需要10～20倍的剂量，因此性腺会受到较高的辐射剂量。使用10mCi的131I剂量治疗甲亢，对妇女的生殖健康和其子代的健康均无影响[18]。因此治疗剂量的131I对甲亢女性性腺无显著不利影响，通常建议在131I治疗后至少6个月内暂不要怀孕[19]。