甲减对女性生殖系统的影响
1.性激素水平的改变：与上述甲减男性的改变类似，女性甲减患者的血清SHBG活性下降，雄烯二酮和雌酮的代谢清除率下降，血清总睾酮和雌二醇水平下降。尽管外周芳香化酶的活性增加，但是随着睾酮水平的降低，雄激素在外周组织向E2的代谢转化率下降，血清E2水平进一步下降。当甲功恢复正常时，上述激素水平的改变会恢复。
LH对GnRH的反应迟钝或者反应延迟。同甲减男性一样，甲减女性患者的FSH、LH水平可以表现为正常、升高和降低，与甲减影响了促性腺激素（Gonadotrophin，Gn）对GnRH的反应有关，相关的研究仍在进行中，尚无定论。绝经后甲减妇女促性腺激素水平低于同年龄甲功正常女性，但仍然处于绝经前水平[20]。甲减女性血清PRL水平升高，原因如前所述。随着PRL升高，患者发生溢乳，但是这些情况在T4治疗后可消失。
2.对月经的干扰：在育龄期女性，甲减会导致月经周期和出血量的变化（例如月经过少和闭经、子宫出血、月经过多等）。黄体酮分泌不足和子宫内膜持续增生，导致月经出血过多和月经不规则。这种改变可能与LH分泌量和（或）分泌的脉冲频率及峰值下降有关。月经过多是由于排卵障碍继发了雌激素缺乏性突破性出血。止血因素的缺陷（例如凝血因子Ⅶ、Ⅷ、Ⅸ 、Ⅹ水平下降）也可能导致子宫出血和月经过多。甲减女性月经紊乱的发生率大约是正常人群的3倍，56%～68%的患者月经周期异常，主要是血崩和月经过多。也有分歧表示闭经是最频发的症状。文献报道随着甲减加重，月经紊乱越严重，但是仍无定论。近期的文献显示甲减女性月经紊乱的发病率与之前的文献相比有所下降，同之前所述甲亢女性一样，考虑与医疗资源改善和公众的认识提高、甲减患者能够在症状较轻的时候得以诊治有关。
成年女性因LH/FSH分泌紊乱、孕激素减少和排卵障碍，表现为月经过多，经期延长或功能性子宫出血，后期因继发性垂体功能抑制而出现卵巢萎缩、闭经和不育症。原发性卵巢功能衰竭可作为自身免疫性内分泌综合征的一部分见于慢性淋巴细胞性甲状腺炎患者。
3.对性腺发育的影响：婴儿期甲减，如果未经治疗，会导致性发育障碍。青少年期甲减会导致青春期发育延迟，继而出现无排卵月经。矛盾的是，原发性甲减偶尔可引起性早熟和溢乳，可能是由于TSH的水平升高激活了LH受体的结果。
4.对生育力的影响：在成年女性，重症甲减与性欲减退和排卵障碍有关。外周雌激素代谢的改变、高泌乳素血症、凝血因子的缺乏以及GnRH分泌的紊乱，都会导致LH不正常的脉冲分泌。这些均是甲减女性不孕率增高的主要因素，甲状腺激素在卵母细胞生成及分化方面发挥作用。和促性腺激素一样，甲状腺激素也是影响妇女妊娠率和胚胎发育的重要激素。经过治疗的甲减妇女与甲功正常的妇女相比，泌乳素水平正常，LH对GnRH的反应正常，月经紊乱的发生率下降，妊娠的概率相似。
5.对妊娠的影响：妊娠期甲减可导致多种不良结局，包括先兆子痫、妊娠期高血压、呆小症、死胎、自然流产等[21]。甚至引起其他不良后果，如胎盘早剥、围产儿死亡、新生儿重症监护、低新生儿Apgar评分、低出生体重等。自发性流产是妊娠期间常见的临床问题，激素水平、自身免疫、解剖异常、遗传因素、血液病、环境因素和其他尚未认识到的原因均能造成自发性流产。T3在胎盘滋养层螺旋动脉进入子宫内膜的过程中起到调控作用，临床甲减时T3水平下降造成螺旋动脉进入不足，影响胎盘形成和子宫胎盘血液循环，造成自发性流产。
亚临床甲减可以致流产、早产、先兆子痫、妊娠高血压发病率增加 [22]。有研究显示亚临床甲减可显著增加妊娠4～8周的流产率，如合并TPOAb阳性，该风险将进一步增加。妊娠早期亚临床甲减可明显升高妊娠糖尿病的发生率，因此，孕早期进行甲状腺功能筛查尤为重要。孕期亚临床甲减的高发病率正在得到越来越广泛的重视。亚临床甲减在全球孕妇中的发病率为2%～2.5%，在中国孕妇则为4%，显著高于其他国家和地区。我国沈阳地区4 800名妊娠前半期孕妇调查显示亚临床甲减的患病率为5.4%。2010年由滕卫平教授完成的“中国十城市甲状腺疾病和碘营养状况调查”显示育龄妇女（n=4 438）的甲减、亚临床甲减、TPOAb阳性的患病率分别是0.77%、5.32%和12.96%；我国妊娠前半期妇女甲减、亚临床甲减、TPOAb阳性的患病率分别为0.60%、5.27%和8.60%。因此需要重视对妊娠期妇女甲功及甲状腺抗体方面的筛查[23]。
6.甲状腺抗体对妊娠的影响：自身免疫性甲状腺疾病的发病率在女性中为8%～15%，代表了育龄期最常见的内分泌紊乱。AITD作为一个器官特异性自身免疫紊乱，与其他非器官特异性自身免疫疾病有着相似的免疫背景。研究显示AITD母亲子代脐带血中自然杀伤细胞（NK细胞）增加30%，表达NK标志的T细胞亚群也增加，炎性细胞因子如肿瘤坏死因子、白细胞介素（Interleukin，IL）-10、IL-12、p70及干扰素-α及IL-1B均显著下降。子宫内膜的T细胞数量和质量变化，使IL-4、IL-10及干扰素-α水平下降，多克隆B细胞活性升高2～3倍，NK细胞的细胞毒性及迁徙性明显增加。这些变化使子宫对免疫应答和激素反应能力增加40%，从而解释了为什么甲状腺自身抗体会对妊娠结局产生不良影响。
在不孕女性中AITD的患病率明显增加。甲功正常的甲状腺自身免疫状态患者，其自然流产率为正常人群的2～5倍。在我国，适碘地区育龄妇女TPOAb与TgAb的阳性率分别为9.8%和9.0%，妊娠早期有10%～15%的孕妇单纯TPOAb或TgAb阳性而甲状腺功能正常。甲状腺自身抗体阳性妇女较抗体阴性妇女早产发生率升高2倍，而L-T4治疗可以使早产的发生风险减少69%。一些研究发现妊娠期单纯性TPOAb阳性可能增加流产、早产等妊娠并发症的风险，且影响后代智力、语言、听力、运动等多方面发育，但由于缺乏干预治疗的随机对照试验，目前指南不推荐也不反对给予干预治疗。
由于妊娠期甲减对妊娠结局的不良影响，而已知的危险因素中AITD是最常见的因素。部分学者建议增加妊娠妇女甲状腺方面筛查。
7.对胎儿发育的影响：甲状腺激素对胎儿脑发育的影响非常重要。有文献报道，妊娠期甲减后代可能会出现海马功能障碍（即认知功能障碍）。从生理学角度来说，胎儿的甲状腺自妊娠12周开始分泌甲状腺激素，妊娠18～20周下丘脑-垂体-甲状腺轴的功能建立，甲状腺功能成熟[24]。因此，妊娠20周之前胎儿大脑发育所需要的甲状腺激素主要来源于母体的甲状腺。大脑神经元的增殖和迁移等与甲状腺激素密切相关的大脑发育的重要事件在妊娠12周时开始发生，所以对妊娠期甲状腺激素不足患者启动治疗的时间必须在妊娠12周以前。Berbel等的研究发现，对于低T4血症的孕妇，如果在妊娠12～14周启动补碘治疗，其后代智力评分明显低于在妊娠4～6周开始补碘的孕妇的后代。Kasatkina的研究发现，应用L-T4对妊娠早期（不晚于妊娠9周）的低T4血症孕妇进行干预可以改善其后代的精神智力发育情况，使精神发育指数增加至妊娠早期FT4水平正常的孕妇后代的水平。Haddow等的研究表明，亚临床型甲减孕妇的后代，在7～9岁时的平均智商水平为103分，比正常孕妇的后代同时期平均智商水平为低，提示即使孕妇患有轻度甲减，胎儿的神经发育也会受到影响。先天性甲状腺功能低下的患儿，其脑部损伤至少有一部分是在宫内造成的。而妊娠早期治疗对降低胎儿并发症最为重要，患有甲减孕妇经过适当的甲状腺素片治疗，儿童智力发育将不会受到影响[25]。
单纯低T4血症定义为血清TSH水平正常，T4水平低于妊娠特异参考值范围的第2.5或第5.0个百分位点[26]。此时孕妇只能提供足够的甲状腺激素维持自身代谢，而不能提供充足的甲状腺激素保证胎儿正常发育。有关低T4血症是否会像甲减及亚临床甲减一样，对后代大脑发育产生不利影响，目前仍无定论。有学者观察了碘充足地区母体低T4血症和子代神经系统发育情况，发现若孕12周时T4水平位于第10百分位数以下。即使孕32周时恢复正常，也可导致10月龄婴儿神经系统发育延迟。随后他们进行了为期3年的随访，研究发现其子代1岁和2岁时的表达及认知能力均低于孕期T4水平处于50～90百分位数之间的孕妇后代。鉴于妊娠早期的低T4血症可能对出生后儿童的精神运动系统产生不良影响，欧洲甲状腺学会关于孕妇与儿童亚临床甲减的指南推荐，对发生于妊娠早期的低T4血症可考虑给予L-T4治疗，但在妊娠中期和晚期发现者可不治疗。值得注意的是，仍无研究能证实，低T4血症的治疗可改善产科并发症。低T4血症有可能会影响后代的神经系统发育。但是同亚临床甲减一样，由于目前缺乏循证医学依据，需要更多的大型随机对照临床研究来明确L-T4治疗是否获益。
除了对智力的影响，甲状腺激素对胚胎和胎儿生长发育十分重要。妊娠期甲状腺功能减退可导致胚胎停育、畸形和各种生长发育异常。甲状腺激素不仅能够对细胞蛋白质的组织起促进作用，增强骨骼生长和钙磷代谢功能，对特殊酶系的合成也同样重要。甲状腺分泌的不足可导致新生儿或者胎儿的细胞发育不完全或者骨骼生长缓慢，甚至可能导致胎儿畸形。
但是甲减尤其亚临床甲减与“胎儿畸形”的关系目前尚无定论。Boes T等[27]对4 286例孕妇为研究对象，每组患者均在孕10周时行甲状腺功能检查，分为甲减、亚临床甲状腺功能减退（亚甲减）和健康3组，分析甲减发生状况及其对妊娠结局和胎儿的影响。结果共检出甲减209例，发生率为4.9%（209/4 286），其中临床甲减85例、亚甲减124例。3组孕产妇胎儿畸形发生率比较其差异无统计学意义（P＞0.05），说明甲减或亚甲减可能与胎儿畸形无关。甲减组和亚甲减组低体重和胎儿窘迫发生率明显高于健康组（P＜0.05），而Apgar评分低于健康组（P＜0.05），说明正常的甲状腺激素水平可间接维持正常血液供给，避免胎儿出现不良反应，有利于胎儿正常发育。有研究显示3种亚临床甲状腺功能异常（亚甲减、单纯TPOAb阳性、单纯低T血症）与妊娠期高血压疾病、妊娠期糖尿病、胎盘早剥、产后出血、羊水过多／过少、胎膜早破、早产、胎死宫内、自然流产以及新生儿出生体重、出生缺陷无相关关系。具体的机制仍需进一步研究。
8.其他：如上所述，临床型甲减如果不治疗，可导致各种母儿并发症，包括流产、早产、子痫前期、胎盘早剥、产后出血、低出生体质量、新生儿呼吸窘迫、新生儿神经精神发育异常等。对这些患者进行甲状腺激素替代治疗可显著降低同产儿的患病率。也有研究发现，即使进行了替代治疗，部分妊娠并发症仍然有所增加[28]。但一般认为，替代治疗可将多数不良妊娠结局的风险降到最低。目前尚无指南推荐对于那些妊娠期被诊断为甲减的孕妇需终止妊娠。有学者提出，对于妊娠期任何阶段被诊断为亚临床甲减者、孕20周之后被诊断为临床甲减者，均应遵指南的推荐进行相关诊治，不必考虑终止妊娠；对于孕20周之前出现的临床甲减者，如果无妊娠困难或严重甲减，并且经过与患者充分讨论病情后，患者要求终止妊娠者，才可做出最后决定。临床甲减孕妇经过治疗后，可明显改善妊娠不良结局。亚临床甲减孕妇接受优甲乐治疗是否可获益，缺乏一致报道。
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