妊娠合并甲亢的控制

1.原则：妊娠期甲亢治疗的特殊性在于控制过高的甲状腺激素水平的同时要考虑药物对胎儿的影响。尽可能使孕妇的甲状腺功能接近或达到正常妇女妊娠期的生理水平，并避免甲减发生。主要治疗方法是抗甲状腺药物（ATD）治疗， 原则是最低剂量的抗甲状腺药将 FT4 的水平控制在正常范围的上限或稍高于正常上限，血清 TSH 正常下限或稍低于正常下限。

2.药物治疗：①ATD抑制甲状腺内的过氧化物酶系统，使被摄入到甲状腺内的碘化物不能氧化成活性碘，酪氨酸不能被碘化，同时一碘酪氨酸和二碘酪氨酸的缩合过程受阻不能生成甲状腺激素[77]。最常用的两种ATD是丙硫氧嘧啶（PTU）和甲巯咪唑（MMI）[76]。由于两药均能通过胎盘[78]影响到胎儿，因此若母体用药过量，则会引起胎儿甲状腺功能减退及甲状腺肿大，导致新生儿死亡率及难产率升高。PTU 与血浆结合率高，胎盘通过率仅为 MMI的 25%，且所致皮肤发育不全、食道闭锁、鼻后孔闭锁、面部畸形等较甲巯咪唑少见，因此妊娠早期优选PTU[77，79]。由于PTU可能引起肝损害，甚至导致急性肝衰竭，建议仅在妊娠早期使用PTU，以减少肝脏损伤的概率。如果在妊娠早期之后需要继续ATD治疗，目前尚无证据支持应该继续应用PTU还是转换成MMI，因为2种药物均可能有副作用，而且转换药物可能导致甲状腺功能变化。如转换药物，MMI与PTU的等效剂量比为1∶10～1∶20，PTU每天2～3次，分开服用，转换期应当注意监测甲状腺功能变化及药物不良反应，特别是血常规和肝功能。②β受体阻滞剂对控制甲亢心悸、心率加快等症状及术前准备非常有效，但持续应用可引起自然流产、胎儿心动过缓和产后低血糖等，故使用时应权衡利弊，且避免长期使用。③碘化钠溶液可自由通过胎盘，导致新生儿甲状腺肿与甲减，不推荐用于妊娠期，仅小剂量短期应用于术前准备或治疗甲状腺危象。④妊娠期绝对禁用放射性碘。许多妊娠妇女在怀孕之前因Graves病甲亢接受过放射碘治疗，但是母亲体内仍然会存在TRAb。Laurberg等建议，育龄期妇女在接受放射碘治疗后推迟4～6个月受孕，以减少胎儿甲状腺疾病发生的风险[80]。⑤ L-T4与ATD联合应用可能增加ATD剂量。ATD容易通过胎盘而L-T4不易通过，因此，在妊娠后半期会导致胎儿甲状腺肿及甲减。(https://www.daowen.com)

3.手术治疗：适应证，需要大剂量ATD控制甲亢；甲状腺肿大压迫引起的吞咽困难或者呼吸障碍；严重的药物反应难以耐受。目前主张行一侧甲状腺全切，另一侧次全切的手术方式，保留4～6g甲状腺组织。手术治疗宜在妊娠 16～20 周时进行，妊娠早期、晚期进行均易引起流产或早产。甲状腺全切术可能会造成TRAb的逐渐消失，而术后ATD撤回可能会导致胎儿甲亢。妊娠前血清TRAb高浓度表明胎儿甲亢的风险性较大，因此应对胎儿进行检测并制定治疗措施。对妊娠期甲亢患者ATD治疗不耐受或者没有作用时，采取手术治疗，推荐手术前应短时间给予β受体阻断剂以及碘剂治疗（50～100mg/d）[81]。患者有其他活动症状也推荐术前使用碘化钾来降低术中出血。

4.合并甲状腺危象：甲状腺危象是甲亢病情恶化的重要表现，为产科危重病症，若治疗不及时可危及产妇生命。因此，一旦发生，应积极抢救，不能仅顾及治疗对胎儿的影响。可给予静脉补液，注意水电解质平衡及热量平衡；高热者给予物理降温，也可用水杨酸类或对乙酰氨基酚等退热药；吸氧、补充营养及维生素，必要时行人工冬眠。同时，给予相应的药物治疗。分娩前发病者，待病情稳定2～4 h后结束分娩，以剖宫产术为宜，术后应给予大量抗生素预防感染。