自身免疫性甲状腺疾病与辅助生殖

自身免疫性甲状腺疾病（AITD）包括桥本甲状腺炎、甲状腺功能减退、无症状甲状腺过氧化物酶抗体（TPO）阳性等。甲状腺功能异常可以改变患者的内分泌环境、免疫状态和子宫微环境，从而使其生育能力降低。甲状腺激素也可影响卵泡的发育以及胚胎的植入发育[133]。体外受精-胚胎移植（IVF-ET）技术是不孕夫妇常用的人工辅助生育技术。有研究报道AITD不但增加IVF-ET的流产率，也降低其妊娠率[134]。

AITD女性IVF妊娠后流产风险增加妊娠率低的原因可能包括以下几方面：①卵巢功能异常：AITD患者性激素结合球蛋白（SHBG）的血浆结合活性下降，血浆总睾酮和E2的浓度降低，但游离的睾酮和E2浓度增高，雌孕激素代谢异常，促性腺激素释放激素（GnRH）的分泌节律改变，LH峰延迟和黄体功能不足，从而影响到卵泡的发育，导致不孕，早期流产率增高，妊娠率偏低[135]。②代谢异常：AITD患者因甲状腺功能异常导致肥胖，血TSH水平过高，促进垂体泌乳素（PRL）分泌过多，改变了正常类固醇代谢和下丘脑-垂体-卵巢轴的功能，导致多种生殖问题，尤其在IVF-ET中影响卵子和胚胎质量，从而降低IVF-ET妊娠率，增加流产率。甲状腺功能异常的患者，接受充足的L-T4治疗后，控制TSH＜2.5mIU/L再妊娠，可以恢复PRL水平以及垂体对LHRH的反应，改善IVF质量，提高活婴分娩率[136]。③自身免疫：AITD中甲状腺高抗体滴度影响滋养层细胞的增殖分化，引起胚胎发育异常导致胚胎停育[137]。另外甲状腺自身免疫的T细胞功能的失调，降低子宫内膜的容受性，干扰胚胎着床，母体对胚胎的免疫排斥作用增高[138]，因此相对于甲功正常的患者胎停育、流产率偏高。(https://www.daowen.com)

而大多数研究证据表明血清TSH＜2.5mIU/L与TSH轻度增加（TSH 2.5～5mIU/L）的妇女，体外受精的结局并无区别。一项回顾性研究报道血清TSH范围0.5～4.5mIU/L与ICF的结局无相关性[139]。而这些数据仍然表明给予高浓度的TSH治疗有助于妊娠结局。一项64名患有亚临床甲减的不孕妇女（TSH＞4.2mIU/L，FT4正常）每天50μg的L-T4治疗与安慰剂治疗组相比，妊娠率较高，流产率较低，胎儿出生后存活率较高[141]。最近的一项荟萃分析收集了一系列L-T4治疗TPOAb阳性甲功正常目前正接受辅助生殖（ART）的妇女的数据，得出结论尽管L-T4的治疗对妊娠率并没有影响，但其成功分娩率增加[142]。这些数据结果表明，亚临床甲减可能通过剂量-相关的方式影响ART，这种影响随着TSH浓度上升而更加明显。因此，指南推荐亚临床甲减妇女接受IVF或ICSI治疗时，应同时给予L-T4辅助治疗。治疗目标是TSH＜2.5mIU/L。

一项前瞻性队列研究Meta分析结果表明，甲状腺自身抗体阳性以及阴性的妇女接受IVF治疗妊娠率没有明显差异，但抗体阳性妇女流产风险较大[142]。然而，最近的一项回顾性研究结果发现，甲状腺自身抗体阳性的妇女接受IVF治疗期受精率、着床率以及妊娠率均低于抗体阴性的妇女[134]。目前没有足够的证据确定L-T4治疗可以提高TPOAb阳性甲功正常妇女ART成功率。然而，给予TPOAb阳性甲功正常的妇女L-T4治疗可能对于ART利大于弊。在这种情况下，可以采用25～50μg的起始剂量。糖皮质激素治疗对于甲功正常抗体阳性的ART妇女并不推荐。