药物对甲状腺相关激素水平的影响
很多药物可能会对甲状腺激素的转运、代谢、生物学效应以及分泌造成影响，同时也可能导致下丘脑-垂体-甲状腺轴的调节失控。有些药物可能造成甲状腺毒症或者甲状腺功能减退症，如果自身免疫反应参与了发病，则停药后，甲状腺功能也可能无法恢复正常。由于危重疾病患者常常使用多种药物，因此要注意区分NTIS和药物造成的甲状腺激素水平异常，常见的导致甲状腺激素水平异常的药物有：
表65-2 非甲状腺性病态综合征与继发性和原发性甲状腺功能减退症的鉴别
1.雌激素及选择性雌激素受体激动剂：内源性或外源性的高雌激素血症都可能导致甲状腺结合球蛋白水平的升高和甲状腺激素转运蛋白的下降。研究发现，用来治疗骨质疏松的选择性雌激素受体激动剂雷洛昔芬可以导致T4的升高，但是对FT4水平无明显影响。妊娠期的高T4血症也与雌激素增加甲状腺结合球蛋白的水平有关[58]。
2.雄激素：与雌激素的作用相反，雄激素降低甲状腺结合球蛋白水平和升高甲状腺转运蛋白水平，从而降低血清T4和T3浓度，而对FT3、FT4水平无明显影响[59]。TSH水平也多在正常范围。合成的具有较弱雄激素活性的类固醇药物也具有类似的作用。
3.水杨酸制剂：乙酰水杨酸类药物是临床上使用最广泛的导致甲状腺激素水平异常的药物，这类药物可以竞争性地与甲状腺结合球蛋白和甲状腺转运蛋白结合。从而导致血清中T4、T3水平下降和FT3、FT4水平上升[60]。T4的转换加速，但是降解速度无明显变化。乙酰水杨酸类药物还可以抑制甲状腺激素的摄碘率，但是却并不延缓甲状腺释放碘的速率。
4.肝素：如前所述，肝素可以激活脂蛋白脂肪酶，从而使甘油三酯降解为非酯化脂肪酸和甘油。而非酯化脂肪酸可以抑制甲状腺激素和甲状腺球蛋白结合。因此肝素的使用可能增加FT3、FT4水平，这一效应在低蛋白血症合并高脂血症患者中更加显著[61]。(https://www.daowen.com)
5.糖皮质激素：生理剂量和药理剂量的糖皮质激素都可能导致甲状腺激素水平的变化，这一效应的发生与机体的内分泌功能状态、激素的剂量、激素的剂型有关，且甲状腺激素水平的变异性很大。糖皮质激素对甲状腺激素水平的影响可能包括：降低血清甲状腺结合球蛋白水平和升高甲状腺激素转运蛋白水平、抑制TSH的分泌[62]、增加肾脏对碘的排泄。降低甲状腺结合球蛋白水平会导致T4水平的下降。值得注意的是，临床上会发现T3下降更加明显，这一现象除了与甲状腺结合球蛋白水平下降有关外，也与外周T4向T3转化减少有关。因此在使用药理剂量的糖皮质激素患者中，可以发现T3/T4比例的下降和rT3/T4比例的上升。而抑制TSH分泌则是糖皮质激素的一个很重要的生物学效应，因为在原发性肾上腺皮质功能减退患者中，大多数可以观察到TSH水平的显著升高，甚至误诊为甲状腺功能减退症。而外源性地给予氢化可的松则会导致TSH水平的峰值以及平均值都明显下降，TSH和T3对TRH的刺激反应也减弱。糖皮质激素导致的TSH分泌受抑制会导致甲状腺摄碘和碘清除的双重障碍。值得注意的是，甲状腺功能的异常可能是多重作用的结果。比如甲状腺摄碘率的下降除了和TSH分泌受抑制有关外，也与肾脏排碘增加有关。而T4水平的下降除了和TSH受抑制导致的分泌减少有关外，也与甲状腺结合球蛋白水平下降有关。
6.碘造影剂：很多危重患者行增强CT等检查时可能需要使用碘造影剂，而碘造影剂可能会通过抑制1型和2型5'-脱碘酶而导致T4向T3转化减少。含三碘和单氨基酸以及丙氨酸侧链的苯环结构可能是碘造影剂导致甲状腺激素水平改变的结构基础。因为缺乏此结构的碘造影剂对甲状腺激素水平无显著影响。甲状腺原氨酸外环脱碘的减少会导致血清中T3水平的下降和T4、rT3水平的上升，T4水平甚至可能达到甲状腺毒症时的水平。而这类患者中，TSH水平通常会升高[63]。
7.酪氨酸酶抑制剂：舒尼替尼是一种用于治疗肾癌和胃肠道间质肿瘤的酪氨酸酶抑制剂。在使用舒尼替尼的患者中，原发性甲减的发生率甚至可以达到50%。其具体机制目前尚不明确，可能与舒尼替尼导致甲状腺血流减少、甲状腺细胞凋亡增加、损毁性甲状腺炎的发生以及过氧化物酶抗体水平增加有关。
8.普萘洛尔：普萘洛尔是心律失常、心绞痛和高血压患者常用的β受体阻滞剂。普萘洛尔并不影响T4的整体转化率，也不影响TSH的释放和调节。但是在使用普萘洛尔时，不管是甲亢、甲状腺功能正常还是左甲状腺素替代治疗的甲减患者中，都可能观察到T3水平的轻到中度降低。还有研究发现使用普萘洛尔的患者，T4会轻度升高。这些结果提示普萘洛尔可能通过抑制5'-脱碘酶活性发挥作用，但是这种效应可能与阻断β肾上腺素能受体无关，因为其他β受体阻滞剂并未观察到类似的效应。
9.多巴胺：多巴胺类药物在危重患者中被广泛使用。生理状态下的多巴胺可以通过调节下丘脑-垂体轴而抑制TSH的分泌，其作用可能主要通过降低TSH分泌细胞对TRH的反应实现。在临床中多巴胺抑制剂和多巴胺激动剂的使用也从正反两方面证实了这一效应。危重患者中输注多巴胺，可以降低甲状腺正常和甲状腺功能减退者的TSH基础水平和TRH兴奋后的峰值。而用于治疗帕金森的多巴胺的前体左旋多巴也可以降低TSH基础值和TRH兴奋后的TSH峰值。而多巴胺拮抗剂的使用可以升高TSH的水平。值得注意的是，长期多巴胺的输注可能会导致继发性甲减的发生。
10.苯巴比妥：动物实验中发现苯巴比妥可以促进甲状腺激素和肝脏微粒体的结合，从而加速脱碘反应和增加甲状腺激素通过微粒体降解途径的代谢。临床实验中发现，苯巴比妥虽然可以促进粪便中T4的排泄，但是血清中T4和FT4的水平却无明显下降，可能与T4的代偿性分泌增加有关。如果临床上联用苯巴比妥与卡马西平，则有可能导致T4的下降。
11.胺碘酮：作为呋喃类结构的含碘化合物，胺碘酮的应用可影响甲状腺激素的合成和代谢而导致甲状腺功能异常[64]，包括胺碘酮诱发的甲状腺功能亢进症（AIT）和胺碘酮诱发甲状腺功能减退症（AIH）。AIT主要发生在碘缺乏地区，而AIH主要发生在碘充足地区。AIT分为两种类型：Ⅰ型是由于血循环中高浓度碘致甲状腺激素合成增多。Ⅱ型缘于胺碘酮诱发的甲状腺炎或甲状腺滤泡细胞破坏而导致的甲状腺激素释放增多。部分患者表现为混合型。而AIH的发病机制可能有以下两种原因：碘相关效应和药物本身的作用。血液中碘浓度过高时，大量的碘可以竞争性抑制甲状腺过氧化物酶的活性，减少酪氨酸的碘化，从而抑制甲状腺激素的合成，这就是Wolff-Chaikoff阻滞效应。另一方面，胺碘酮的代谢产物脱乙基胺碘酮（DEA）是脂溶性的，可进入细胞内，阻断细胞摄取T3、T4 ，也可阻断T4向T3转化，由此细胞内T3 减少。并可阻断细胞核T3受体与T3结合，抑制T3的生理作用。