非甲状腺疾病的鉴别诊断

NTIS需要与继发性和原发性甲状腺功能减退症相鉴别（表65-2），除此之外，还需要注意有无药物导致的甲状腺功能异常。

1.中枢性甲减：继发性甲减是由于垂体疾病引起TSH分泌减少，进而导致甲状腺激素降低的一种疾病。常见于垂体肿瘤、席汉综合征、先天性TSH分泌异常、垂体卒中、垂体手术、放疗或使用某些药物（如多巴胺、肾上腺皮质激素）等。实验室检查一般表现为TT4、TT3、FT4、FT3、TSH全面降低。其鉴别要点：①NTIS患者rT3升高，FT4一般正常。而继发性甲减rT3、FT4均降低。未用抑制TSH分泌药物的NTIS患者，血清FT4显著下降应考虑继发性甲减可能。②在NTIS患者中，TRH 兴奋试验可以表现为正常或者反应稍减弱。而继发性甲减则表现为血TSH水平甚低，对TRH刺激无反应。③血清皮质醇水平有助于诊断。因为垂体疾病患者很少单纯TSH降低，而多数伴有皮质醇与促性腺激素下降。但NTIS患者皮质醇水平是正常或升高的（因为应激），而泌乳素和促性腺激素水平正常。④继发性甲减一般都有比较典型的甲减及垂体疾病的临床表现。而低T3 综合征患者甲减表现多不明显。但因不少患者患有长期慢性和危重疾病，因此有时可与甲减的表现相混淆。⑤NTIS患者的血TSH一般正常，继发性甲减则一般降低，但不绝对，因此单纯靠TSH的水平鉴别NTIS与继发性甲减有时非常困难。⑥ 垂体影像学。继发性甲减可能有垂体影像学异常，如垂体占位、空泡蝶鞍等表现。而NTIS患者垂体影像学多无异常。(https://www.daowen.com)

2.原发性甲减：对怀疑有甲状腺疾病的NTIS患者，应该联合检测FT4和TSH水平。在不合并甲状腺疾病的NTIS患者中，低FT4、高TSH（尤其是TSH＞10mIU/L），这种“甲减”模式和高血清FT4、低TSH（尤其是TSH＜0.05mIU/L）“甲亢”模式是极其罕见的。而且TSH水平偏离正常水平越大，越应该考虑甲状腺疾病的可能。但是在评估甲状腺激素水平时，应该考虑本单位所采用的FT4测定技术。目前大多数单位采用的FT4及间接测定法所测得的FT4，可能低估了NTIS状态下的FT4水平。采用直接的平衡透析法检测FT4的诊断价值最大。对诊断尚不明确的患者，检测甲状腺过氧化物酶抗体以及TRH兴奋实验可能有助于诊断。