刘德荣教授临证医案三则
（一）舌痛医案
［案例］
江某，男，60岁，2021年6月10日初诊。舌头灼热感3年，加重一周。现病史：3年前无明显诱因出现舌体不适，舌头灼热疼痛，夜寐差，自行在家服用“凉茶”，未见明显好转。于当地医院检查未见异常，考虑为“灼口综合征”，服用谷维素、维生素B1等药物治疗（具体用法不详），仍未见效。辰下：舌头灼热疼痛，舌体未见溃疡，心烦寐差，纳差胃胀，口干渴，尿少色黄，大便质黏，舌红，苔黄厚、微腻，脉细数。处方：生地黄15g，元参15g，淡竹叶8g，通草6g，丹皮10g，连翘15g，百合15g，夜交藤20g，谷麦芽各15g，泽泻12g，茯神15g，炒酸枣仁15g，厚朴8g，薏苡仁15g，甘草3g。7剂，每日1剂，水煎，早晚饭后30min温服。
6月21日二诊：上方服后，舌头灼热疼痛感改善明显，心已不烦，尿稍多，纳食有所改善，但仍寐差，舌质红，苔黄稍厚，脉细。前方加车前草15g、猪苓15g，续服7剂，煎服法同前。
7月29日，患者因其他问题再次来诊，告知上次药后至今诸症未再复发。
本病以“舌头灼热感”为主诉，《素问·阴阳应象大论》云：“心主舌……在窍为舌。” 又《素问·至真要大论》云：“诸痛痒疮，皆属于心。”可知舌的病变与心的关系密切。火性炎上，心经火热上熏于舌，热壅舌络，故舌头灼热疼痛；火热扰动心神，致心烦不寐；热灼津液，津不上承，故口干渴；心火下移小肠，而见尿少色黄。此外，患者还有脾胃湿热之表现，湿热阻滞中焦气机，故纳差胃胀；湿性重浊黏滞，而见大便黏腻；舌红，苔黄腻，脉细数，均提示火热、湿热之邪存在。本病病位主要在心，涉及脾胃；病性属湿热之邪为患。治以清心泻火、除湿清热、引热下行，方用导赤散加减。
方中生地黄甘凉滋润，入心、肾经，凉血滋阴，以制心火；通草易木通，清热利尿，使邪有出路，二药相配，滋阴制火而不恋邪，利水通淋而不伤阴；元参、丹皮清热凉血、养阴生津，淡竹叶甘淡，专入心经、清心除烦，配合连翘，共清心经火热；再配伍泽泻，强化利水之效，引火下行；百合、夜交藤、茯神、炒酸枣仁宁心安神；厚朴消胀除满；薏苡仁清热利湿；谷麦芽健脾和中；甘草调和诸药，且能清热解毒。全方共奏清心除烦、利湿泻火之效。
二诊：舌头灼热疼痛感已减，说明药已中的，但尿量仍不多，遂加车前草利尿通淋；猪苓利水育阴，防止利尿太过而阴伤，二药相配并与前方相合，加强引火下行之效。一个月后复来就诊，告知前方药后诸症悉除。
（二）大便溏结不调医案
［案例］
陈某，女，53岁，2021年7月29日初诊。便溏、便秘反复交替一年，近日加重。一年前因生活、工作压力较大，出现大便不规律、便溏与便秘交替发作，每当感到有压力或情绪激动时则欲便，且大便初干后溏。辰下：大便稀溏，每日1～2次，肠鸣音增多，胃中不适，有灼热感，泛酸，食纳欠佳，舌质淡，苔薄白，脉弦细。处方：陈皮6g，白术10g，白芍15g，防风10g，太子参15g，茯苓12g，薏苡仁15g，山药15g，芡实15g，莲子肉15g，吴茱萸2g，黄连4g，海螵蛸15g，甘草3g。7剂，每日1剂，水煎服，早晚饭后30min温服。
8月5日二诊：药后大便成型，每日1～2次，肠鸣有所减轻，无泛酸，胃中不适稍有改善，舌脉基本同前。上方去黄连、吴茱萸、芡实，加白扁豆15g，嘱续服7剂加强疗效，煎服法同前。此后随访，诉大便规律成型，每日1～2行，再无便溏、便秘交替现象，胃部症状悉除。(https://www.daowen.com)
大便溏结不调是指大便时干时稀、粪质难以正常者，多与肝郁有关。大便情况的改变不仅仅受胃肠功能异常的影响，且与肝的关系密切。《金匮要略》开篇有言：“见肝之病，知肝传脾，当先实脾。”《医学衷中参西录》亦言：“盖肝之系连气海，兼有相火寄生其中……为其寄生相火也，可借火以生土，脾胃之饮食更赖之熟腐，故曰肝与脾相助为理之脏也。”脾胃的运化腐熟有赖于肝的疏泄，正常生理状况下肝木与脾土存在相克关系，当这种关系太过时，则易发生肝木乘脾土的现象，使脾胃的运化腐熟功能失常，导致便质异常，时溏时秘。本案患者因工作和生活中的压力导致肝气不得条达而抑郁，肝旺则肝气疏泄失常而乘脾，导致脾弱，故大便时溏时秘；每每压力到来、情绪高涨，肝则再旺而乘脾，故立有便意；由于肝强脾弱，脾胃运化失司，水谷不化，内生湿滞，“湿胜则濡泻”，故便溏、肠鸣增多；湿邪阻遏脾胃气机，故胃中有不适感，食纳欠佳；肝气郁而化火，横逆犯胃，胃失和降，胃酸随胃气上逆，故泛酸；火扰胃腑，故胃中有灼热感；结合舌脉，符合肝郁乘脾之证。刘教授以抑肝扶脾佐以利湿为治疗大法，方用痛泻要方加减。
痛泻要方出自《丹溪心法》。方中白芍泻肝缓急，白术健脾燥湿，陈皮理气醒脾，防风散肝疏脾，四药配合，抑肝扶脾，专治脾虚肝旺之泄泻。但由于患者肝旺较久，脾弱现象显著，要使粪质恢复正常，需要加强扶脾之药以使脾胃功能慢慢恢复正常，故加太子参、山药、芡实、莲子肉以健脾益气、燥湿收涩，薏苡仁、茯苓利水渗湿，六药合用，使湿去脾旺，粪质得以成型；又以左金丸、海螵蛸清肝泻火、降逆抑酸，再以甘草调和诸药，使肝柔脾健、大便逐渐恢复正常。
二诊大便已成型，无泛酸，此为湿去、肝胃之火已清，遂去黄连、吴茱萸、芡实，加白扁豆以增强益气健脾之功而继续调之。本案药证相合，故疗效显著，此后随访，大便规律，症状未再复发。
（三）尿频医案
［案例］
吴某，女，54岁，2021年7月26日初诊。尿频一年余。现病史：一年前无明显诱因出现小便频次增多，初起未予重视，未行相关检查亦未予治疗，后因尿频加剧，影响生活质量，遂前来要求中医药治疗。辰下：尿频、尿少、排尿滞涩、尿道有灼热感，神疲乏力，腰酸，微恶风寒，舌淡红，苔少，脉沉细。处方：黄芪12g，太子参15g，生地黄15g，山茱萸12g，枸杞子15g，女贞子15g，猪苓12g，车前草15g，路路通12g，通草6g，茯苓皮15g，甘草3g。3剂，每日1剂，水煎服，早晚饭后30min温服。
7月29日二诊：药后尿频改善，尿中灼热感减轻，尿量有所增多，腰酸瘥，不恶风，仍神疲乏力，舌淡红，苔少，脉沉细。处方：黄芪12g，太子参15g，枳壳6g，茯苓12g，白术12g，茯苓皮15g，山茱萸15g，枸杞子15g，桑寄生15g，车前草15g，路路通12g，甘草3g。7剂，煎服如前法，嘱患者若症状已除则可不必再来。
本案属中医“尿频”范畴，尿频一症虽与肾和膀胱关系密切，但又和其他脏腑的调控密不可分。患者系老年女性，年过七七而发病，脏腑俱亏，脾气亏虚，运化失司，水失固摄；肾虚不藏，膀胱失约，故尿频、尿少；肾虚而腰府不荣，故腰酸；疾病日久，耗伤气阴，气阴不足，形神失养，故见尿中灼热感、神疲乏力；气不足则气之温煦功能减弱，故微恶风寒。结合舌脉，四诊合参，证属脾肾气阴不足，治以健脾补肾、滋阴通淋，方以六味地黄丸加减。
方中生地黄、山茱萸滋阴补肾、固摄精气；枸杞子、女贞子增强滋阴之力以养肾精，使脏腑精气得充，诸药相配，加强原方“三补”之力；凡补肾精之法，必当泻其“浊”，方可存其“清”，而使阴精得补；且肾为水火之宅，肾虚则水泛，阴虚则火动，且兼有湿热，故配伍车前草、茯苓皮以泻浊存清；再加通草清热利尿通淋，路路通利水通络，猪苓利水育阴，五药相配，较原方之“三泻”有更好的利尿通淋之功，又可引虚火下行，利而不伤阴，此为“通因通用”之法。再以太子参、黄芪健脾益气、培土制水；又加甘草调和诸药，共奏益气健脾、补肾养阴通淋之效。
二诊时症状明显好转，说明辨证准确，治法得当，脾肾得固，小便顺畅。故续守前法，加强补益脾肾之力，予茯苓、白术益气健脾，桑寄生补益肝肾，再佐小剂量枳壳疏肝行气，以助津液疏布；肝、脾、肾同调，再予7剂以强化疗效。
（撰文：罗邦水）