三、休克的监测
休克的监测对休克的治疗极为重要，既有助于了解病情程度，利于调整治疗方案，同时也能反映治疗的效果。
（一）一般监测
1.精神状态
患者的意识情况是反映休克的一项敏感指标。一旦脑组织血流灌注不足，就会出现意识改变。此时心率、血压等都可正常。在治疗中，若患者意识清楚，对外界的刺激能正常反应，则提示患者循环血量已基本正常。相反，若患者表情淡漠、谵妄或嗜睡、昏迷，则提示脑组织血液循环不足，存在不同程度的休克。
2.皮肤温度、色泽
皮肤温度、色泽是体表血管灌注情况的标志，如患者的四肢温暖，皮肤干燥，轻压指甲口唇时，局部暂时缺血苍白，松压后色泽迅速转为正常，表明末梢循环已恢复，休克好转；反之则表明休克情况仍存在。感染性休克者，有时会表现为四肢温暖，即所谓暖休克，对此要有充足的认识，以免遗漏。
3.脉率
脉率快多出现在血压下降之前，是休克的早期诊断指标。休克患者治疗后，尽管血压仍然偏低，但若脉率已下降接近正常、肢体温暖者，常表示休克已趋向好转。常用脉率/收缩压（mmHg）计算休克指数，帮助判定休克的有无及轻重。指数为0.5多表示无休克；指数为1.0～1.5表示有休克；指数大于2表示严重休克。
4.血压
血压是机体维持稳定循环状态的三要素之一，与其他两个要素（心排血量和外周阻力）相比，血压值的获得较容易，因此血压是休克诊治中最常用也是最重要的指标，但是休克时血压的变化并不十分敏感，这是由于机体的代偿机制在起作用。例如，心排血量已有明显下降时，血压的下降却可能滞后发生；当心排量尚未完全恢复时，血压可能已趋正常。因此，在判断病情时，还应兼顾其他的参数进行综合分析。动态地观察血压的变化，显然比单个测定值更有临床意义。通常认为，收缩压低于12kPa（20mmHg）、脉压差低于2.7kPa（20mmHg）是休克存在的表现；血压回升、脉差增大则是休克好转的征象。
5.尿量
尿量是反映肾血流灌注情况的很有价值的指标。据此，尿量也能反映生命器官的血流灌注情况。尿少通常是早期休克和休克复苏不完全的表现。对休克者，应留置导尿管并连续监测每小时尿量。尿量小于25mL/h、密度增加者表明仍然存在肾血管收缩和血容量不足；血压正常但尿量仍少且密度偏低者，提示有急性肾衰竭可能。若尿量能稳定维持在30mL/h以上时，则提示休克已被纠正。
（二）特殊监测
1.中心静脉压（CVP）
代表了右心房或胸腔段腔静脉内的压力变化，在反映全身血容量及心功能状态方面比动脉压要早。CVP的正常值为0.49～0.98kPa（5～10cmH2O）。当CVP小于0.49kPa（5cmH2O）时，表示血容量不足；高于1.47kPa（15cmH2O）时，则提示心功能不全、静脉血管床过度收缩或肺循环阻力增高；若CVP超过1.96kPa（20cmH2O）时，则表示存在充血性心力衰竭。临床实践中强调对CVP进行连续测定，动态观察其变化趋势，其临床价值较单次测定为大。另外，无心脏器质性疾病病史者的CVP可控制在偏高水平（1.177～1.471kPa），将有利于提高心排血量。
2.肺毛细血管楔压（PCWP）
经周围静脉将Swan-Ganz飘浮导管置入经右心进入肺动脉及其分支，可分别测得肺动脉压（PAP）和肺毛细血管楔压（PCWP），可反映肺静脉左心房和左心室压。PCWP与CVP相比，PCWP所反映的左心房压更为确切。PAP的正常值为1.3～2.9kPa（10～22mmHg）；PCWP的正常值为0.8～2kPa（6～15mmHg）。若PCWP低于正常值，则提示有血容量不足（较CVP敏感）。PCWP增高则常见于肺循环阻力增高时，例如肺水肿。若发现PCWP有增高，即使此时CVP值尚属正常，也应限制输液量，以免发生肺水肿。另外，通过Swan-Ganz导管还可获得混合静脉血标本进行血气分析，不仅可了解肺内动静脉分流/通气灌注比值的变化情况，而且混合静脉血氧分压（PvO2）是重症患者重要的预后指标。PvO2值明显降低，提示严重缺氧，预后极差。为便于连续监测，可采用带有血氧光度计的肺动脉导管，测得的混合静脉血氧饱和度（SvO2）与PvO2具有相同意义。SvO2降低反映氧供不足，影响因素有心排血量、血红蛋白浓度和动脉血氧分压等。若SvO2值低于75%，提示有严重缺氧，预后不良。虽然PCWP的临床价值很大，由于肺动脉导管技术属于有创性，且有发生严重并发症的可能（发生率为3%～5%），故应严格掌握适应证。
3.心排血量、心脏指数（CI）(https://www.daowen.com)
心排血量（CO）是每搏输出量和心率的乘积。用Swan-Ganz导管由热稀释法测出，成人的心排血量正常值为4～6L/min。单位体表面积的心排血量称心脏指数（CI），正常值是2.5～3.5L/（min·m2）。此外，还可按下列公式计算出总外周血管阻力（SVR）：
SVR=（平均动脉压-中心静脉压）×0.8/心排血量
了解和检测上述各参数对于抢救休克时及早发现和调整异常的血流动力学有重要的意义。通常在休克时，心排血量均较正常值有所降低；有的感染性休克时却可能高于正常值。
4.氧供应及氧消耗量
关于休克时氧供应（DO2）和氧消耗（VO2）的变化及其相互关系很受重视。DO2是指机体组织所能获得的氧量，VO2是指组织所消耗的氧量。DO2和VO2可通过公式计算而得。
D02=1.34×SaO2（动脉血氧饱和度）×HGB（血红蛋白）×CO×10
V02=［CaO2（动脉血氧含量）-Cv02（静脉血氧含量）］×CO×10
Ca02=1.34×SaO2×HGB
Cv02=1.34×SvO2×HGB
氧供应和氧消耗在休克监测中的意义在于：当VO2随DO2而相应提高时，提示此时还不能满足机体代谢需要，应该继续努力提高，直至VO2不再随DO2升高而增加为止。即使此时心排血量仍低于正常值，也表明已满足机体代谢需要。
5.动脉血气分析
动脉血气分析是休克时不可缺少的项目。动脉血氧分压（PaO2）正常值为10.7～13.0kPa（80～100mmHg），反映氧供应情况。在急性呼吸窘迫综合征时PaO2降至8kPa（60mmHg）以下；而且靠鼻导管吸氧不能得到改善。动脉血二氧化碳分压（PaCO2）的正常值为4.8～5.8kPa（36～44mmHg），是通气和换气功能的指标，可作为呼吸性酸中毒或碱中毒的诊断依据。过度通气可使PaCO2降低，也可能是代谢性酸中毒代偿的结果。碱剩余（BE＞正常值为-3～3mmol/L，可反映代谢性酸中毒或碱中毒。BE值过低或过高，则提示存在代谢性酸中毒或碱中毒。血酸碱度（pH值）则是反映总体的酸碱平衡状态，正常值为7.35～7.45。在酸中毒或碱中毒的早期通过代偿机制，pH值可在正常范围内。
6.动脉血乳酸盐测定
无氧代谢是休克患者的特点。无氧代谢必然导致高乳酸血症的发生，监测其变化有助于估计休克程度及复苏趋势。正常是1～1.5mmol/L，危重患者可达2mmol/L。乳酸值越高，预后越差，若超过8mmol/L几乎无生存可能。
7.弥散性血管内凝血的检测
对有弥散性血管内凝血（DIC）的患者应测定血小板的数量和质量、凝血因子的消耗程度及反映纤溶活性的多项指标，在下列5项检查中若有3项以上出现异常，临床上又有休克及微血管栓塞症状和出血倾向时，便可诊断DIC，5项检查：①血小板计数低于80×109/L；②凝血酶原时间比对照组延长3s以上；③血浆纤维蛋白原低于1.5g/L；④3P（血浆鱼精蛋白副凝固测定）试验阳性；⑤血涂片中破碎红细胞超过2%等。
8.胃肠黏膜内pH值测量
休克时的缺血和缺氧可很早反映在胃肠道黏膜。最近，有主张测量胃黏膜内pH值，认为它能反映组织局部的灌注和供氧情况，其异常也能提示休克的存在，也可提示疾病的预后。有研究报道，pH值低于7.35者预后不良。由于测定方法比较复杂，应用技术也不够多，因此需进一步的研究。