二、硬膜下血肿
硬膜下血肿在外伤性颅内血肿中约占40%，是颅内血肿中最为常见的类型，为颅内出血积聚于硬膜下隙所致。临床上依据血肿症状出现的时间，可分为急性、亚急性和慢性硬膜下血肿三种类型。按血肿来源不同，又可分为单纯性硬膜下血肿和复合型硬膜下血肿，前者多在较轻的外力作用下，仅造成脑表面回流到静脉窦的桥静脉的损伤，出血缓慢，血液积聚在硬脑膜与蛛网膜之间，病程多呈慢性发展，原发性脑损伤轻；后者为合并有脑挫裂伤、脑内血肿或硬膜外血肿等较重的原发性脑损伤，出血主要来源于脑皮质动、静脉，血液积聚在硬脑膜和脑皮质间，病情进展快，呈急性、亚急性甚至特急性表现，原发性脑损伤重的患者预后不良，死亡率高。慢性硬膜下血肿好发于小儿及老年人，又以老年男性最为多见。患者多有轻微的头部外伤史，起病隐匿，进展缓慢，早期可没有特征性的临床表现，随血肿量增加，症状迅速加重，从受伤到出现症状的时间多在1个月左右。小儿硬膜下血肿以产伤多见，多为双侧，出生后6个月内发病率最高。
1.临床表现
急性硬膜下血肿因多合并原发性脑挫裂伤，故临床症状重，伤后多呈持续性昏迷，意识障碍进行性加重，少有中间清醒期。颅内压增高及生命体征变化与脑挫裂伤类似，伤后可因脑功能区的直接损伤或血肿压迫，而出现相对应的神经系统局灶性症状和体征。单纯性硬膜下血肿病情相对缓和，可有中间清醒期表现，神经系统局部损伤体征少见。
亚急性硬膜下血肿在硬膜下血肿中相对少见，原发性脑损伤轻，多无意识障碍或伤后很快清醒，伤后早期以头痛、恶心、呕吐为主要症状，4d后可出现偏瘫、失语等神经系统局灶性症状及体征。
慢性硬膜下血肿原发性损伤轻微，患者甚至无法回忆起何时何地发生的损伤。多以慢性颅内压增高症状为主，可有记忆力减退、反应迟钝、烦躁不安、头晕耳鸣、失眠多梦，甚至精神失常等精神症状，就诊时多已经合并轻瘫、中枢性面瘫或失语等脑的局灶性症状。
2.诊断与鉴别诊断
颅脑外伤后原发性昏迷时间较长，意识障碍进行性加重，伴有颅内压增高征象，特别是早期出现神经系统局灶性体征者，应高度怀疑硬膜下血肿的发生，确诊主要依靠CT扫描。典型CT表现为脑表面新月形高密度影、脑水肿明显、同侧侧脑室受压变形、中线结构对侧移位。当患者存在贫血或脑脊液通过撕裂的蛛网膜渗入血肿腔内时，急性硬膜下血肿也可表现为等密度影。
急性硬膜下血肿与脑内血肿受伤机制及临床表现颇为相似，但后者相对少见，病情进展更为缓慢。CT鉴别更为可靠。
3.治疗原则与措施(https://www.daowen.com)
急性硬膜下血肿因病情进展快，死亡率高，故一旦诊断明确，符合手术指征者都应尽快实施手术治疗。亚急性硬膜下血肿，部分患者因原发脑损伤轻，病情进展缓慢，故可在严密的动态观察下行保守治疗，但如果治疗期间病情恶化，应毫不犹豫地改行手术治疗。
1）急性及亚急性硬膜下血肿手术指征：硬膜下血肿厚度超过10mm，或中线移位超过5mm的患者均需要手术清除血肿；对于最大厚度小于10mm，中线移位小于5mm的昏迷的硬膜下血肿患者，如果GCS评分进行性下降2分以上，亦应及时手术治疗。
2）手术时机：对有手术指征的患者应马上进行手术治疗。
3）手术方法：常见手术方式有钻孔冲洗引流术，骨窗或骨瓣开颅血肿清除术，去骨瓣减压术，颞肌下减压术，应根据具体情况采用。
（1）钻孔引流术。依CT所示部位钻孔引流，无CT检查条件或典型硬膜下血肿临床表现，就诊时已处于脑疝晚期的患者，应按致伤机制及着力部位，并结合患者临床表现定位钻孔点，紧急钻孔探查。后枕部着力时多为对冲性质损伤，应按颞前部、额部、顶部顺序钻孔探查；额部及头部侧方着力多为直接冲击伤，可先于着力侧钻孔，再于对冲部位探查。钻孔后发现液状血肿，并无活动性出血的情况下，可于血肿较厚部再钻1～2孔，反复冲洗，常可将大部分血肿排出。此时若患者颅内高压症状得以缓解，脑搏动正常，低位置引流管后即可结束手术。
（2）骨窗或骨瓣开颅血肿清除术。为治疗急性硬膜下血肿最常见术式，适用于病情进展快，血肿定位明确的患者。若钻孔探查发现血肿以血凝块为主，或探查发现有活动性出血者，均应行开颅血肿清除。术中仔细彻底止血的同时应充分清除碎裂、坏死脑组织，并警惕是否合并有脑内多发血肿可能。
（3）颞肌下减压术、内减压术及去骨瓣减压术。均适用于复合型硬膜下血肿，伴有严重的脑挫裂伤、脑水肿及脑肿胀、颅内高压，术前已形成脑疝的患者，虽经彻底止血，清除血肿及坏死糜烂脑组织，但仍无法缓解颅内高压时，为挽救患者生命所采用的术式。目前，临床以骨瓣开颅血肿清除并去骨瓣减压术为最常用术式。内减压术以切除受累的额极或颞极为减压措施，颞肌下减压术为充分剥离颞肌后，将其下部分额骨、顶骨及颞骨鳞部咬除，开放一个8～10cm骨窗，以不超过颞肌覆盖面为度，放射状剪开硬脑膜至骨窗边缘，清除血肿后间断缝合颞肌，硬脑膜及颞肌筋膜均不予缝合以达到充分减压的目的。去骨瓣减压术即在敞开硬脑膜的基础上再去除骨瓣，仅做头皮的逐层缝合，以期达到最大的减压效果。但目前临床实践中对去除骨瓣的大小，硬脑膜是否需要缝合及去除骨瓣的保留等问题仍有争议。
大骨瓣减压术后造成的脑膨出导致脑移位、变形和脑脊液流向紊乱，早期可致颅内迟发性血肿及水肿加重，增加脑功能缺失，晚期可出现脑软化、脑萎缩、脑积水及癫痫等并发症，故应严格掌握其适应证。
及时、有效、合理的非手术治疗对所有急性、亚急性硬膜下血肿都是必不可少的，尽管临床上确实存在硬膜下血肿自行吸收的患者，但毕竟为数甚少，故非手术治疗的适应证更应严格把握。若急性、亚急性硬膜下血肿厚度小于10mm，中线移位小于5mm，伤后病情稳定，无颅内压进行性增高的表现，可暂行保守治疗。因硬膜下血肿常伴有脑实质内的损害，因此病变多发的患者手术指征应放宽。