三、脑内血肿

外伤后脑实质内的血肿称为脑内血肿，其常与脑挫裂伤及硬膜下血肿并发，为外伤后脑实质血管破裂出血积聚所致。目前，尚无统一的诊断标准，临床常默认以最大径超过3cm，血肿量大于20mL为标准。因脑内血肿常与脑挫裂伤并存混杂一处，因此病灶内出血量为定义脑内血肿或脑挫裂伤的关键。若脑内密度均匀，边界清晰的出血灶占整个病损部位的2/3以上，可判定为脑内出血，否则为脑挫裂伤。脑内任何部位均可发病，以额叶及颞叶前部多见，约占脑内血肿总数的80%，绝大多数急性起病，少数为亚急性。有报道显示，几乎所有的重度颅脑损伤及约25%的中度颅脑损伤行影像学检查后可发现脑内血肿或脑挫裂伤，除了占位效应明显，出现颅内压增高表现的患者需要手术治疗外，通常可在4～6周内自行吸收，对症保守治疗即可。

1.临床表现

外伤性脑内血肿的表现与血肿部位及合并伤的严重程度密切相关。额颞叶的血肿多合并较重的原发伤，以颅内压增高及意识障碍为主要表现，缺乏定位体征，患者原发性脑损伤后出现意识障碍，持续时间数分钟至数小时不等，甚至呈持续的昏迷状态，可出现头痛、头晕、恶心、呕吐等一般表现；脑叶相对功能区损伤或基底节区的血肿则可见偏瘫、失语、偏身感觉障碍等相应的临床表现；额叶血肿可出现偏瘫、失语或癫痫发作；顶叶的血肿多以感觉障碍为主；颅后窝的血肿出现相应的小脑症状或延髓麻痹；小脑内血肿可快速进展为枕骨大孔疝，病情危重；一侧颞叶内的血肿可出现偏侧的天幕裂孔疝；双侧额叶内的血肿则出现中央型天幕裂孔疝，意识障碍进行性加重，双侧瞳孔散大，病情进展极快。

2.诊断与鉴别诊断

CT应用以前，外伤性脑内血肿与脑挫裂伤、硬膜下血肿、局限性脑肿胀常难以鉴别，通常在结合患者外伤史、临床表现推断出可能的血肿部位后行诊断性穿刺或手术探查明确诊断。目前，脑内血肿的诊断主要依赖CT检查完成，其CT表现多为圆形或不规则形高密度团块，周围常为挫裂伤或水肿带所包绕；血肿体积大，占位效应明显时，可使同侧脑室受压变形，中线结构对侧移位，基底池受压甚至闭塞；深部脑内血肿可破入脑室。(https://www.daowen.com)

3.治疗原则与措施

脑内血肿的治疗原则与硬膜下血肿相同，保守对症治疗应该维持呼吸、循环稳定，维持收缩压≥90mmHg，采用头高脚低体位约30°，以保证颈静脉回流通畅，维持PaO2＞60mmHg，PaCO2应在35～45mmHg，避免预防性过度通气。复苏液体首选生理盐水，除非患者存在明显低血糖表现，否则应避免使用葡萄糖溶液或其他低渗液。对于躁动患者，可应用丙泊酚适当镇静。伤后应给予足够的营养支持及预防性应用抗癫痫药物治疗。不主张常规应用激素类药物治疗。

目前，临床争议的焦点在于手术时机及指征的把握。手术治疗可以清除颅内坏死的脑组织及血肿，消除其占位效应，但由于血肿边缘界限不易界定，容易损伤周围正常脑组织，因此临床医生在手术的选择上必须考虑到血肿量的大小、颅内压增高程度、神经功能恶化情况等因素，尽可能使患者可以从手术中获得最大的收益。《2006年美国颅脑外伤手术指南》提出，应及早开颅手术，清除血肿。目前，尚无前瞻性随机对照研究结果支持，因此仅系Ⅲ级证据支持。

外伤性脑内血肿指南中，手术指征为：①脑实质内占位性病变（包括脑内血肿）患者出现进行性神经功能持续恶化，顽固性颅内压增高，CT提示占位效应明显者，应手术治疗。②额叶或颞叶脑挫裂伤伴血肿量＞20mL，中线移位＞5mm，CT示基底池受压甚至消失，GCS评分为6～8分者；任何脑内血肿量＞50mL者，均应手术治疗。脑内血肿后颅内压控制好，神经功能稳定，CT未见明显占位效应者，应在严密监测下采用非手术治疗。

手术时机及方法：指南推荐符合上述手术指征的局灶性血肿，应尽快开颅血肿清除。弥漫性脑水肿导致颅内压增高，可在48h内行双额去骨瓣开颅减压术，亦可采用骨瓣或骨窗开颅术。少数脑深部血肿进展较快，颅内压显著增高，为抢救患者生命，亦可考虑手术治疗，具体术式应根据具体情况选择开颅血肿清除或钻孔引流术。血肿破入脑室者，术后应保留脑室引流。