一、硬膜外血肿
硬膜外血肿系颅骨内板与硬脑膜之间的血肿，约占外伤性颅内血肿的30%，多单发，但可与其他类型血肿合并构成复合型血肿。以急性硬膜外血肿最为常见，可见于任何年龄人群，青壮年多见。小儿因颅骨与脑膜结合紧密，颅内血管沟浅，故硬膜外血肿少见。硬膜外血肿多源自脑膜中动脉、板障静脉及静脉窦的破裂出血。
1.临床表现
（1）意识障碍：急性硬膜外血肿意识障碍的临床表现与原发性脑损伤的轻重程度及血肿形成的速度关系密切。临床上常见有3种：①伤后无原发性昏迷，原发脑损伤轻，待血肿形成后，出现渐进性意识障碍。②存在原发性昏迷，原发脑损伤多为脑震荡的一过性脑功能障碍，伤后短时期内清醒，后因血肿形成并逐渐增大再度出现昏迷，两次昏迷过程之间的清醒期称为“中间清醒期”。此类型为急性硬膜外血肿的典型临床表现。中间清醒期时间长短取决于血肿形成的速度，数十分钟至数日不等。③伤后即刻发生持续性昏迷，原发颅内损伤严重，血肿形成后颅内压增高，意识障碍进行性加重，直至出现脑疝症状。此类患者颅内血肿病情易被原发性脑干损伤及脑挫裂伤掩盖，应提高警惕。
（2）颅内压增高：无昏迷或再度昏迷前，患者可表现为剧烈头痛、恶心、呕吐，严重者频繁躁动，随着颅内压增高，可伴有血压升高、脉压增大、呼吸频率及脉率减缓等机体代偿性改变。
（3）神经系统体征：单纯硬膜外血肿早期很少伴有神经系统受损体征，随着血肿增大，脑功能区受累，方可出现相应的阳性体征。患者伤后即刻出现中枢性面瘫、失语、偏瘫等症状时，应首先考虑原发性脑损伤所致。颅内血肿导致的颅内压进行性升高，可引起脑疝。幕上血肿可首先形成小脑幕切迹疝，早期血肿侧的动眼神经可因刺激致患侧瞳孔缩小，但此过程历时短暂，多被忽略；随后，由于动眼神经受压，患侧瞳孔散大，此阶段可伴有对侧肢体瘫痪、肌张力增高、腱反射亢进、病理征阳性等Weber综合征表现；脑疝晚期，中脑动眼神经核受累，故双侧瞳孔散大，对光反射消失，眼球固定，去大脑强直。临床上亦有因血肿形成迅速，致脑干移位，血肿对侧脑干嵌压于小脑幕切迹缘上，引起非典型体征（同侧肢体瘫痪、对侧瞳孔散大等）。幕下血肿多表现为眼球震颤、颈项强直、共济失调等，较少出现瞳孔的改变。颅后窝因体积狭小，血肿增大时病情进展快，可因枕骨大孔疝导致患者突然呼吸、心搏骤停。
亚急性和慢性硬膜外血肿患者，无症状或中间清醒期时间长，颅内压增高缓慢，后期多因头痛、头晕、恶心、呕吐或神经功能受损而就诊。
2.诊断与鉴别诊断
依据患者明确的头部外伤史，结合临床表现和神经系统检查多不难判定，且常可按着力部位及受伤机制不同大致推测出血肿部位。患者出现头痛、呕吐、躁动不安、血压增高、脉压增大等颅内压增高表现，或出现偏瘫、失语、偏身感觉障碍等体征时，应高度怀疑颅内血肿的发生，此时CT检查为首选的确诊方式。典型的CT表现为双凸面镜形密度增高影，边界清晰锐利，严重者可伴有同侧脑室系统受压，中线结构对侧移位。
与硬膜外血肿相比，硬膜下血肿与脑内血肿一般原发性脑损伤重，无明显中间清醒期，意识障碍进行性加重，颅骨骨折少见，多为对冲性损伤，CT表现为硬脑膜下新月形高密度影或周围伴随低密度水肿带的脑内不规则高密度影。
3.治疗原则与措施(https://www.daowen.com)
急性硬膜外血肿的主要致死原因并非血肿本身，而是脑疝后造成的脑干继发性损伤所致，因此确诊后早期手术治疗，降低颅内高压，防止脑疝形成才是降低死亡率和致残率的关键。
（1）手术目的：去除硬膜外血肿的占位效应，彻底止血，在防止脑疝形成的同时，预防术后血肿复发。
（2）手术指征：硬膜外血肿超过30mL应立即手术治疗；血肿小于30mL，最大厚度小于1.5cm，中线移位小于5mm，外伤性颅后窝的病变，如果CT扫描出现第四脑室变形、移位甚至闭塞，基底池消失，梗阻性脑积水并随之出现相关的神经功能异常的患者，应立即手术治疗。
（3）手术时机：对有手术指征的患者，应马上进行手术治疗。
（4）手术方法：常规采用开颅血肿清除术，依血肿部位不同，采用不同区域的骨窗开颅术或骨瓣开颅术，充分暴露硬膜外血后，由血肿周边向颅底侧逐步分离，剥离过程中发现的血管破裂性出血多以双极电凝止血，而对于颅底骨折线渗血或棘孔处脑膜中动脉的出血，骨蜡封涂效果更佳。术中应严密止血，与硬脑膜结合紧密的小血凝块不必强行剥离，以免造成新的出血。血肿清除后应常规切开硬脑膜2cm，观察有无血性脑脊液，避免遗漏硬膜下及脑内血肿。常规悬吊硬脑膜，硬膜外置引流管，还纳骨瓣，分层缝合头皮。
部分巨大硬膜外血肿致中线结构移位明显，术前瞳孔散大已发生脑疝的患者，为避免术后因大面积脑梗死造成的继发性颅高压及脑疝，而需再次行去骨瓣减压术，可提前采用去骨瓣减压及硬脑膜减张缝合技术。患者术前若出现下述情况，最好在血肿清除的同时行去大骨瓣减压术：GCS＜6分；小脑幕切迹疝形成；CT示环池消失或中脑受压；合并有其他类型重度颅脑损伤（广泛性脑挫裂伤、弥漫性轴突损伤、原发性脑干损伤、弥漫性脑肿胀等）。术中如若出现脑搏动欠佳或急性脑膨出，在去骨瓣减压的同时，要将硬脑膜剪开，方可达到预期的减压效果。
急性硬膜外血肿因其多为血凝块，钻孔后能吸出的血量有限，无法有效降低颅内高压，缓解脑疝症状，故原则上不应采用钻孔引流的方法，单纯钻孔引流只适用于不能耐受开颅手术的危重患者的抢救生命。
对于意识清楚、病情平稳、无明显颅内压增高的症状和体征，GCS＞8分，且没有局灶性损害症状的患者，可采用保守治疗，但必须严密观察病情变化，做好病情恶化随时行开颅血肿清除术的准备。
亚急性及慢性硬膜外血肿患者若已出现意识障碍，应积极手术治疗，轻柔剥离血肿包膜，仔细止血，悬吊硬脑膜，外置橡皮条引流。个别症状轻、血肿量低于30mL者，可密切观察病情，保守治疗。