二、颅骨修补术
1.颅骨修补的必要性
颅骨缺损致颅腔内压力发生变化，打破了颅内原有的血液循环及脑脊液循环的平衡状态。已有多组试验研究证实，颅骨修补后能够明显改善患者受损区脑脊液流量及脑血流量，使受损侧皮质血流灌注障碍能够恢复至接近正常水平。Wikinson等发现，约70%的颅骨缺损患者，其缺损部位在前额、眉弓或其相邻的颞顶部，而这一区域恰恰是颜面部的重要组成部分，此区域颅骨缺损常可造成颞肌萎缩、颞部塌陷，严重者甚至因改变了颞下颌关节的位置而影响咀嚼。因此，颅骨缺损绝不能简单地看成是一小块骨板的缺失，它对患者的影响也不仅仅是颅内压的变化或脑组织缺少保护；作为临床医师，同时也应该注意到颅骨缺损造成的患者头、面部畸形，影响容貌给患者带来的自卑、抑郁等巨大的心理压力，因而颅骨修补成形术是必须要做的手术。
2.颅骨修补手术的适应证和禁忌证
（1）适应证：目前，国内遵循的手术适应证为：①颅骨缺损直径＞3cm者（后枕部因覆盖于缺损区的肌肉及筋膜可以形成坚韧的纤维性愈合层，能替代颅骨对脑的保护作用，故无须成形）；②位于眶部及前额部等特别有碍美观的缺损，即使其直径＜3cm，亦应积极修补；③头痛、头晕或局部不适感等临床症状重，且难以缓解者；④脑膜-脑瘢痕形成伴发癫痫者（应同时行癫痫灶切除）；⑤严重精神压力影响工作与生活，要求修补者。
（2）禁忌证：①局部头皮有感染或颅内感染致颅内压增高者；②头皮菲薄，修补后有可能引起切口愈合不良或头皮坏死者；③全身状况差、神经功能缺失严重、生活不能自理者，尤其对长期昏迷、植物生存状态、脑死亡、恶性肿瘤术后等患者，切忌盲目修补。
3.手术时机
颅骨修补不仅是出于美观的考虑，更重要的是要通过重构完整的颅腔来改善受损脑组织的生理功能，因此恰当的手术时机的选择就显得尤为重要。传统的观点认为，单纯的颅骨肿瘤切除同时可行颅骨修补；外伤性颅骨缺损，无感染者3个月即可行颅骨修补，合并感染者需待伤口愈合后6个月以上才能行颅骨修补；因颅高压行去骨瓣减压术后，修补术自然需要等到颅内压降至正常范围后方可进行。但近期的研究结果表明，对于去骨瓣减压术后的患者，只要颅内压及脑循环稳定，早期的颅骨修补有利于脑功能的恢复；延迟修补会因为头皮各层与脑膜粘连，致术中分离难度增大；再加上皮瓣塌陷过久易造成皮瓣缩小，使缝合后的皮缘易缺血坏死等诸多因素，故目前多数学者对去骨瓣减压术后患者的颅骨缺损倾向于早期（6周）修补。(https://www.daowen.com)
4.颅骨修补材料
传统的颅骨修补材料主要包括自体骨移植、同种异体骨移植、异物移植三类，临床上常用的是自体颅骨或异物移植的方法。自体颅骨虽然具有经济、不需塑形等优点，但因为自体颅骨瓣在保存中的不便，不管是自体骨瓣体内包埋后骨瓣吸收的问题，还是自体颅骨深低温保存时设备条件苛刻、费用昂贵等问题，都限制了自体颅骨在临床上的应用。因此，目前异物移植的研究最受关注。在有机玻璃、硅橡胶片、高分子纤维增强材料、钛板等诸多人工材料中，临床应用最为广泛且最理想的材料是三维重建塑形钛网。
三维重建塑形钛网与其他人工材料相比具有无可比拟的优势：钛合金材料无毒、致敏性低，具有良好的组织相容性和较低的生物蜕变性；目前，使用的三维重建塑形钛网是依据健侧颅骨的三维数据设计，可以达到颅骨的生理解剖复位，产生整形美容的效果；植入后，成纤维细胞可以长入钛网的微孔中，使钛网与组织融为一体，避免了局部凹凸不平，降低了局部疼痛、感染、皮下积液等并发症发生的可能性；三维重建塑形钛网解剖形态匹配性好，术中塑形操作便捷，缩短手术时间，大大降低了手术风险。
5.颅骨修补的手术要点及注意事项
皮瓣设计按原手术切口进行，以尽量采用前一次手术瘢痕线为佳。分离皮瓣时应动作轻柔，可先于帽状腱膜层注水，以便于其与硬脑膜的分离，若前次手术后硬脑膜已不完整，剥离时应在前次脑膜缺损区预留少量薄层皮下组织代替脑膜，避免开放蛛网膜下隙形成脑脊液漏导致皮下积液。骨窗边缘约1cm内组织应剥离完全，三维重建塑形钛网覆盖完整，钛钉固定确实，不要露出表面。中央硬脑膜组织应做好悬吊，减少硬膜外残留组织间隙，防止硬膜外钛网下血肿形成。
6.颅骨修补并发症及预防
皮下积液与感染为最常见并发症。皮下积液的发生与脑脊液漏、局部渗血、硬膜外无效腔残留有关，术中轻柔操作，保持硬脑膜的完整性及恰当的悬吊均为预防要点。皮下积液经抽吸及加压包扎后大部分可以自愈。感染可发生于术后任何时段，一旦抗生素治疗无效，发生头皮下积脓时，应立即去除钛网，否则感染难以治愈。修补后继发脑内出血多因缺损区脑组织新生血管脆性大，术中剥离皮瓣时对脑组织过度牵拉，或悬吊过深伤及颅内血管而未及时发现所致。术中骨窗边缘组织剥离不彻底，钛钉未完全钉入颅骨，常致钛钉松脱，钛网松动。材料外露多见于破损部位为原手术切口的瘢痕，局部血供差，摩擦坏死。发生后行换药处理，仍不愈合者，可先取出材料，缝合伤口后择期再行颅骨缺损修补。