四、手术方法

四、手术方法

DC作为治疗重度颅脑创伤的重要手段，骨瓣的大小可直接影响到减压的效果和预后。目前多数学者的观点是，结合不同患者的临床特点，应尽可能实施范围足够大的DC，这样不仅可以获得最大的减压效果，同时也对术中脑膨出等继发损伤起到一定的预防作用。对于局限于一侧的颅内病变及脑肿胀，中线结构向对侧移位者可行单侧DC；而对于双侧大脑半球弥漫性脑肿胀，中线结构无明显移位者应行双侧DC。

1.传统开颅术

包括颞肌下减压术，额颞瓣、颞顶瓣、单侧额瓣开颅等术式，其特点为小骨瓣减压，骨窗大小多为6cm×8cm，骨窗部位由血肿或脑挫裂伤部位决定。因开窗后以清除脑内血肿及坏死脑组织为目的，故减压效果有限。由于该术式通常开窗位置较高，没有咬除蝶骨嵴中外侧，对颞底减压不充分，所以对前、中颅底的损伤止血常不彻底，也易造成外侧裂静脉的回流障碍，引起脑灌注压的降低，进一步加重脑组织的缺血、缺氧。

2.大骨瓣减压

目前，比较主流的术式包括标准外伤大骨瓣减压、双额去骨瓣减压和半颅去骨瓣减压三种，极少数情况下可采用双枕去骨瓣减压。

（1）标准外伤大骨瓣：头皮切口自颧弓平面耳屏前1cm起，于耳轮上方弧形向后至颞后部，再向上跨越顶结节后转向前至额部中线，止于发际内，呈跨越额颞顶大问号式切口。骨瓣范围约12cm×15cm，开颅后应咬除颞骨鳞部及蝶骨嵴外1/3骨质，使骨窗下缘平颅中窝底，以期完全减压。如需双侧减压，可先行完成一侧后再行对侧DC。这是目前临床应用最为广泛，亦被外科医师最为认可的术式。

（2）双额去骨瓣：为跨越中线的大冠状头皮切口，起止于双侧耳屏前的发际内，去除颞骨鳞部行颞肌下减压后，再行双侧额瓣开颅。骨瓣后缘位于冠状缝后方3～5cm，前缘应与前颅底平行。取下双侧额骨瓣的同时亦可切开大脑镰，以便肿胀脑组织向前方减压；或在保留矢状窦上方骨桥时，分别行两侧额骨瓣开颅，这样既避免了静脉窦的损伤，同时有利于硬脑膜悬吊压迫止血。(https://www.daowen.com)

（3）半颅去骨瓣：头皮切口起始与标准外伤大骨瓣相同，当切口绕过耳轮后应一直向后至枕部再转向上方，达中线后向前，直至额部发际内。此时去除骨瓣后可显露一侧大脑半球，故称半颅DC。

（4）双枕去骨瓣：2007年，Stefini等首次报道1例巨大胼胝体压部血肿致弥漫性脑肿胀，出现恶性颅内压增高病例，经双枕部DC及扩大硬脑膜成形后治疗成功的经验。与双额DC对比后，认为该术式的优势如下：避免了不慎开放额窦后造成的脑脊液漏及颅内感染的风险；上矢状窦后1/3因无来自皮质的桥静脉回流，故硬脑膜切开后不会因脑组织膨出造成静脉的牵拉或撕裂；术后患者取仰卧位，在重力作用下，脑组织减压更为充分，尤其对血肿偏后的患者，此术式效果更佳。

3.硬脑膜的处理

因硬脑膜缺乏足够的弹性，故单纯地去骨瓣减压很难保证充分的减压效果，除有报道称个别儿童病例取得较好的疗效外，多数患者，尤其是成人，在行DC的同时均应做相应的硬脑膜切开，才能最大限度地降低颅内压。若为标准外伤大骨瓣开颅者，硬脑膜切开方式多以放射状为主。Alves等认为，沿额底、蝶骨嵴和颞底方向切开硬脑膜的基底部，可以有效避免术中脑膨出的发生。双额DC时，分别“十”字切开硬脑膜的减压方法可以避免处理矢状窦的操作。硬脑膜切开后，为减少术后脑脊液漏、切口疝等并发症，多数学者还是主张应取骨膜或颞肌筋膜等自体组织或异体材料，行硬脑膜减张缝合。若脑组织膨出明显，亦可直接将颞肌瓣与骨缘硬脑膜做减张缝合。

4.去骨瓣减压术后常见的并发症及其处理

严重颅脑创伤患者DC后常见的并发症包括：早期过度灌注、脑膨出、脑梗死，后期可出现脑软化、硬膜下积液、颅内感染、脑积水、癫痫等并发症。这些并发症的发生多与术后颅骨缺损、颅腔刚性容积改变，导致脑脊液循环及脑血流灌注动力学改变有关。大多数硬膜下积液可以自行吸收，不必手术干预。进展性及梗阻性脑积水等常需外科手术分流。对于术后病情稳定，颅内压已经降至正常的DC后患者，应尽早行颅骨修补成形术。

目前，欧洲及北美的颅脑创伤协会均已将DC作为创伤性颅内高压治疗的二线选择之一，迄今的研究结果也已证实了其在控制恶性颅内高压中的显著作用。但这一术式对颅脑创伤患者预后的影响尚需诸多的多中心前瞻性随机对照的临床试验的支持，并需进一步统一手术指征及手术时机。作为神经外科医师，应严格掌握手术的适应证，制定更为合理及科学的临床决策，避免不必要的去骨瓣对患者造成的二次创伤。