八、脑干出血

八、脑干出血

脑干出血最常见的部位是脑桥，其次是中脑和延髓。脑干出血的病理机制是继发性血管损伤，最常见的原因是高血压，由此产生的出血导致脑干功能严重损伤，患者预后较差。年轻、不伴有高血压的脑干出血的原因则多系血管畸形，包括CM。对于这类血管病患者，血肿清除手术可能会促进早期功能改善。此外，腔隙性血管疾病可继发小的出血，其临床表现与脑干腔隙性梗死相似。

1.临床表现

脑干出血的临床表现取决于血肿大小和出血的位置。大多数患者有头痛和局灶性脑干神经功能缺损，但与脑叶或小脑出血相比，头痛的发生率不高。由于出血位置不同，患者可出现复视、共济失调、脑神经受损、眩晕、耳鸣、听觉过敏、震颤、构音障碍、肌张力障碍、高热、呼吸功能障碍、长束体征等。若出血量大，特别是伴有高血压或潜在的血管畸形，则可能迅速进展至昏迷。脑干出血是急性神经功能障碍的重要原因，准确地早期诊断，并给予相应的治疗，有助于降低致残率。多数出血发生在脑干腹侧区域，在脑桥，基底部出血累及核、皮质、皮质延髓束、皮质脑桥束和皮质脊髓束。长短旋支出血累及脑神经、感觉传导束、大脑脚。在脑桥，短旋支出血通常会导致同侧小脑障碍和自主神经紊乱及对侧感觉障碍。长旋支出血，除小脑障碍和感觉障碍，还出现患侧凝视麻痹，面部感觉和运动障碍。

（1）脑桥出血：脑桥出血起病时的意识水平与CT所见血肿体积的大小，直接影响到预后。中央部位大的出血可导致意识障碍，并迅速进展至昏迷状态。临床特征主要是完全性瘫痪、去大脑强直和针尖样瞳孔、高热和过度换气。大部分患者通常在几小时之内死亡。其中1/3的患者在出现局灶神经功能障碍前出现严重头痛、呕吐、癫痫发作（屈肌痉挛和抽搐）。体格检查发现70%的患者伴有体温升高和呼吸异常，眼征方面表现为瞳孔缩小呈针尖样，眼球水平运动消失，可出现垂直震颤。在顶盖或基底部较小的出血可仅出现局灶性体征而不伴有意识障碍，需CT或MRI扫描才能诊断。

（2）中脑出血：自发性中脑出血较少见。常见的临床表现为动眼神经麻痹，垂直方向凝视麻痹和不规则瞳孔。后中缝核区域出血表现为帕里诺（Parinaud）综合征（向上凝视麻痹，瞳孔缩小，聚合障碍）。出血部位接近导水管可致急性脑积水，需紧急手术干预。

（3）延髓出血：延髓出血在脑干出血中最为少见。延髓血管网状细胞瘤、延髓肿瘤放疗后出血是常见的病因。临床表现包括眩晕、共济失调、后组脑神经功能异常、呼吸功能障碍。在出血后早期即可出现中枢性低通气，导致呼吸骤停。可伴有头痛、颈强直、舌无力、眼球震颤、自主神经功能紊乱等症状。延髓出血患者呼吸困难可能持续很长时间，有些患者可能需要行气管切开术辅助呼吸。

2.影像学检查(https://www.daowen.com)

目前认为，CT是早期诊断脑干出血的最佳选择，方便快捷，有利于患者的早期诊断和治疗。但CT受骨质伪影影响，其清晰度远逊于MRI，故对于所有脑干出血者，力争行MRI检查有利于诊断和鉴别诊断。

3.手术治疗

（1）手术指征与禁忌证：目前对脑干出血的手术指征及禁忌证得出了共识。手术指征：①意识状态为中度昏迷；②出血量超过脑干平面的1/2；③有第四脑室及中脑导水管受压或脑积水；④病情逐渐恶化，生命体征出现紊乱，尤其是呼吸变浅变慢。可考虑显微手术下清除血肿以缓解脑干受压。

下列情况则不考虑手术：①无意识障碍；②脑干出血量少，无明显脑室系统受阻；③深昏迷，双侧瞳孔散大固定；④无自主呼吸；⑤生命体征严重紊乱；⑥有其他手术相对禁忌。

（2）手术入路及技巧：①手术入路应选择以距血肿最近为宜，以最短的手术路径、最低程度的脑干损伤，达到清除血肿、解除脑积水及颅内高压的目的。血肿位于脑桥和延髓背侧，采用枕下正中入路。血肿位于脑桥腹外侧，采用经枕下-乙状窦后入路。血肿位于中脑或中脑脑桥交界处，采用颞下入路。②术中应认真辨认解剖标志、血管走行、脑干形态和色泽，结合影像学资料对出血部位进行定位，并在显微镜下予以确认（出血可表现为局部外形隆起及颜色改变），然后切开清除血肿，所有操作均应在显微镜下完成，血肿的清除也应局限在血肿腔内，减压即达目的。对于脑干粘连的凝血块，不应强行切除，应尽量避免使用电凝止血，以免增加脑干损害。

脑干出血患者常伴有意识障碍，为保证呼吸道通畅，有利于排痰，防止肺部感染，昏迷患者应行插管或气管切开。有肺部感染的患者，应在细菌培养及药敏试验的指导下，尽早采用有效抗生素治疗。