六、脑叶出血

脑叶出血是指大脑皮质及皮质下白质的出血，其病因、病理和临床表现等有其特殊性。常好发于顶叶、颞叶及枕叶，从解剖学上看是因为脑内微型动脉高度集中于此处。

脑叶出血与很多因素有关，常见原因有脑淀粉样血管病（CAA）、脑血管畸形、高血压、抗凝治疗、梗死后出血、血液异常和肿瘤出血等。

1.临床表现

自发性脑叶出血的症状取决于血肿的位置和大小。相对于其他形式的自发性脑出血，此病患者在入院时伴有高血压和昏迷的频率低。一般患者表现为头痛、呕吐、畏光、癫痫和烦躁不安等症状，偏瘫较少，相应的脑叶神经缺损表现较突出。一般认为，脑叶出血患者头痛较深部出血者多见，主要是因为脑叶出血易破入蛛网膜下隙，刺激脑膜而引起头痛。由于脑叶结构出血相对远离脑室系统，其SIVH的发生率较低。若脑叶血肿扩大，则颅内高压症状明显。

2.影像学检查(https://www.daowen.com)

头颅CT为首选检查。CT可以快速准确检查出脑内出血的部位、范围和血肿量，以及是否破入脑室、是否伴有蛛网膜下隙出血，还可根据血肿部位和增强表现来鉴别其他病因，如血管畸形、动脉瘤、肿瘤等所致的出血。MRI梯度回波T2加权像对判断血管畸形出血十分敏感，且对早期出血更有价值。但是鉴于时间、成本、可用性，以及患者的耐受性、临床状况等原因，使得MRI在大多数情况下难以实施。但当怀疑脑出血的病因是除高血压以外的因素时，进行MRI是必需的，可以鉴别诊断脑血管畸形、肿瘤、颅内动脉瘤等。如果临床怀疑或其他检查怀疑，或者其他检查提示潜在的血管病变，应行DSA或3D-CTA以明确诊断。

3.手术治疗

（1）手术目的：手术目的在于清除血肿，降低颅内压，使受压的神经元有恢复的可能性，防止和减轻出血后的一系列继发性病理变化，阻断恶性循环。早期手术可以有效解除血肿的占位效应和周围脑组织的中毒反应，但是颅内活动性出血的患者手术风险很高。另外，手术清除血肿需要切开血肿浅层的脑组织，从而造成新的出血。

（2）手术指征和手术时机：尚未达成共识。总的原则是超过30mL且血肿距皮质表面1cm以内者，开颅清除幕上血肿可明显改善预后。

（3）手术方法：①骨瓣或骨窗开颅手术。显微手术是必要的技术手段；脑叶出血手术，皮质切口应靠近血肿中心，距血肿最表浅处，注意避开语音中枢及重要功能区，血肿中心部分先予以清除，尤其应小心避免血肿腔的内囊纤维的损害。②定向钻孔抽吸术。最近，在CT和MRI的定位引导钻孔抽吸并同时应用血纤维蛋白肽类和机械辅助作用下，对脑叶出血取得了良好的疗效。但该方法存在术后再出血的危险，尤其是在出血的高危期。③神经内镜。开始用于脑内血肿的治疗。