四、手术治疗

1.手术适应证

（1）肿瘤最大径＞2cm，或≤2cm有症状者。

（2）胃GIST伴肿瘤边界不清、溃疡、强回声和异质性。

（3）直肠和十二指肠GIST一旦增大，手术风险及难度增大，应早期切除。

（4）GIST出现并发症如肠梗阻、出血、穿孔等，应急诊手术切除。

2.手术原则

（1）总原则：达到R0切除，术中完整切除肿瘤，避免肿瘤破裂导致术中播散，不必行常规淋巴结清扫术。(https://www.daowen.com)

（2）胃GIST手术原则：根据肿瘤的大小可采取局部切除、楔形切除、胃部分切除或全胃切除术，距离肿瘤边缘1～2cm，达到R0切除即可。手术在保证切缘阴性的前提下力求简单、创伤小，全胃切除、联合脏器切除等创伤巨大的术式应慎重考虑，如肿瘤巨大，可术前行药物辅助治疗后重新评估术式。胃肠间质瘤极少发生淋巴结转移，故无需常规行淋巴结清扫术。

（3）小肠GIST手术原则：对于直径较小的小肠间质瘤可在保证切缘阴性的前提下适当减少切除肠管长度，行肠切除肠端端吻合即可。对于直径较大、侵犯肠系膜血管的GIST，可术前辅助药物治疗后行手术治疗。因小肠GIST有10%～15%的患者出现肠系膜淋巴结转移，可酌情行对应系膜淋巴结清扫。

（4）十二指肠GIST手术原则：直径较小、对系膜侧肿瘤可行局部切除肠壁修补术。肿瘤位置不同，术式选择有很大差异，可行胃部分切除、十二指肠第3、第4段切除及上段部分空肠切除等术式；对于位于十二指肠乳头处的胃肠间质瘤侵犯胆管胰管开口，可考虑行胰十二指肠切除术。

（5）直肠GIST手术原则：手术一般为局部切除及直肠前切除，但是对于肿瘤巨大、距齿状线小于5cm、靶向药物治疗效果不明显者，亦可考虑行经腹会阴联合根治术。

（6）胃肠外GIST手术原则：一般认为，胃肠外GIST对于常规放疗与化疗均不敏感，故外科手术切除为首选。术中完整切除肿瘤，预防术中播散为手术成功的关键。

（7）腹膜后间质瘤手术原则：由于腹膜后间质瘤恶性程度高，术后易复发，手术范围应适当扩大。

（8）腹腔镜GIST治疗原则：目前，腹腔镜手术器械与技术的发展突飞猛进，对于直径小于5cm的GIST，在保证完整切除的前提下可试行腹腔镜手术，标本的取出需置入标本袋中以预防切口种植转移，其远期疗效尚有待考证。