（八）临床治疗

（八）临床治疗

治疗目的是防治再出血、血管痉挛及脑积水等并发症，降低病死率和致残率。

1.一般处理

SAH患者应作为急诊收入医院并进行密切监护，监测生命体征和神经系统体征变化；保持气道通畅，维持稳定的呼吸、循环系统功能。安静休息，避免情绪激动和用力（如咳嗽或用力大便）。保持大便通畅。烦躁者可给予安定类药物镇静。镇痛、镇咳药物可给予有相应症状者。注意液体出入量平衡，纠正水、电解质紊乱。慎用阿司匹林等可能影响凝血功能的非甾体类消炎镇痛药物或吗啡、哌替啶等可能影响呼吸功能的药物。痫性发作时可以短期应用抗癫痫药物如安定、卡马西平或丙戊酸钠。

2.降低颅内压

对有颅内压增高者，适当限制液体输入量，防治低钠血症等有助于降低颅内压。临床常用脱水剂降颅压，可用甘露醇、呋塞米、甘油果糖，也可以酌情选用白蛋白，但需注意若过度降低颅内压力，会增加瘤性蛛网膜下腔再出血风险。伴发体积较大的脑内血肿时，可手术清除血肿，降低颅内压以抢救生命。

3.防治再出血

安静休息：绝对卧床4～6周，减少探视，最好能保持环境安静和避光。防止便秘，避免用力和情绪波动。及时应用镇静、镇痛、镇吐、镇咳等药物。

调控血压：去除疼痛等诱因后，如果平均动脉压大于120毫米汞柱或收缩压大于180毫米汞柱，可在密切监测血压下使用短效降压药物，保持血压稳定在正常或起病前水平。可选用钙离子通道阻滞剂、β受体阻滞剂或ACEI类等。避免突然将血压降得太低，引起脑组织低灌注继发低灌注性脑梗死。

抗纤溶药物：为防止动脉瘤周围的血块溶解引起再出血，可酌情选用抗纤维蛋白溶解剂。①6-氨基己酸（EACA），初次剂量4～6克，溶于100毫升生理盐水或5%葡萄糖液中，静脉滴注，15～30分钟内完成。以后静滴1克每小时，维持12～24克每天。持续7～10天，逐渐减量至8克每天，共用2～3周。②氨甲苯酸，也称氨甲苯酸（PAMBA），取0.1～0.2克加入生理盐水或5%葡萄糖液100毫升中，静脉滴注，每日2～3次，共用2～3周。应注意该类药物引起脑缺血性病变的可能性，一般与尼莫地平联合使用，泵控尼莫地平针8毫克每小时以预防脑血管痉挛。但抗纤溶药物易引起深静脉血栓形成、肺动脉栓塞和脑积水，以及诱发和加重脑血管痉挛等。近年来，对该类药物的应用尚有争议。

手术治疗：动脉瘤的消除是防止动脉瘤性SAH再出血最好的方法。诊断为蛛网膜下腔出血后，应积极寻找颅内责任动脉瘤。颅内动脉瘤可选择手术夹闭动脉瘤或介入栓塞动脉瘤，用弹簧圈栓塞的方法使瘤体内形成血栓，避免瘤体进一步扩大破裂出血。单纯弹簧圈栓塞或者支架辅助弹簧圈栓塞术都可达到填塞动脉瘤、预防再出血的目的。早期（3天内）或晚期病情稳定后手术更好，但尚无充分的研究证据，目前多主张早期手术。(https://www.daowen.com)

4.防治脑动脉痉挛及脑缺血

维持正常血容量和血压：避免过度脱水。在动脉瘤处理后，血压偏低者，应首先去除诱因，如减少或停用脱水和降压药物；亦可予以胶体溶液（白蛋白、血浆等）扩容升压，必要时使用升压药物如多巴胺静滴。血压偏高者给予降压治疗。

早期使用钙通道阻滞剂：泵控尼莫地平针8毫克每小时，或口服尼莫地平，40～60毫克，每日4～6次，共服21天。应注意其低血压等副作用。

早期手术：通过去除动脉瘤，移除血凝块，避免了血凝块释放致动脉痉挛的物质，从而防止脑动脉痉挛。

5.防治脑积水

药物治疗：轻度的急、慢性脑积水可药物治疗，给予乙酰唑胺0.25克，每日3次，减少CSF分泌。还可选用甘露醇、呋塞米等药物。

反复腰椎穿刺术置换血性脑脊液或腰大池置管脑脊液引流，前提是已经行颅内动脉瘤弹簧圈栓塞术或夹闭术治疗。

脑室穿刺CSF外引流术：CSF外引流术适用于SAH后脑室积血扩张或形成铸型而出现急性脑积水，经内科治疗后症状仍进行性加剧，伴有意识障碍者；或因年老，有心、肺、肾等内脏严重功能障碍，不能耐受开颅手术者。紧急脑室穿刺CSF外引流术可以减低颅内压、改善脑脊液循环，减少梗阻性脑积水和脑血管痉挛的发生，可使50%～80%患者的临床症状改善。

CSF分流术：慢性脑积水经内科治疗多数可以逆转。如果内科治疗无效、CT或MRI显示脑室明显扩大者，可行脑室-心房或脑室-腹腔分流术，以免加重脑损害。