一、肝
肝是人体最大的消化腺，具有解毒、代谢、分泌和防御功能。我国成人肝，男性平均1300 g，女性平均1200 g。
（一）肝的形态和位置
肝的血管丰富，呈红褐色，质软而脆，易因暴力而破裂出血。肝呈楔形，通常分为前、后两缘，上、下两面；前缘锐利，后缘圆钝；肝的上面膨凸，与膈相对应，称膈面，膈面的前部借镰状韧带分为大而厚的肝右叶和小而薄的肝左叶。膈面的后部没有腹膜被覆的部分称裸区，此区的左侧有一较深的沟，称腔静脉沟，有下腔静脉通过。在下腔静脉前壁有数条肝静脉开口，此处称第二肝门。肝的下面凹陷与腹腔脏器邻接，称为脏面，脏面有近似“H”形的沟，左纵沟的前部有肝圆韧带，是胎儿时期脐静脉闭锁而形成，左纵沟的后部有静脉韧带，是胎儿时期静脉导管闭锁而形成。右纵沟的前部为一浅窝，容纳胆囊，称胆囊窝；后部有下腔静脉通过；横沟称肝门，是肝管、肝固有动脉、肝门静脉和神经等出入之处，这些结构被结缔组织包绕，共同构成肝蒂。肝的脏面借“H”形的沟分为四叶，左纵沟的左侧为肝左叶；右纵沟的右侧为肝右叶。左、右纵沟之间和横沟的前方为方叶，横沟后方为尾叶（图4-26、图4-27）。
图4-26 肝的膈面
图4-27 肝的脏面
肝大部分位于右季肋区及腹上区，小部分位于左季肋区。肝的上界与膈穹隆一致，其最高点在右侧相当于右锁骨中线与第5肋的交点，左侧相当于左锁骨中线与第5肋间隙的交点。肝下界即肝下缘，右侧大致与右肋弓一致，在上腹区位置较低，可达剑突下3～5 cm，7岁以前的儿童，肝的下界可超过肋弓下缘，但不超过2 cm。肝的位置可随膈的运动而上、下移动，平静呼吸时肝可上、下移动2～3 cm。
（二）肝的微细结构
肝的表面被覆有结缔组织被膜，在肝门处结缔组织随血管、神经、肝管等伸入肝内，将肝的实质分成大量的肝小叶（图4-28）。
1.肝小叶 肝的基本结构和功能单位，呈多面棱柱状，主要由肝细胞组成。成人有50～100万个肝小叶。肝小叶以结缔组织分隔，由于结缔组织少，相邻的肝小叶连成一片，分界不明显。肝小叶的中央有一条纵行的中央静脉。肝细胞以中央静脉为中心，周围呈放射状排列而形成肝板，在切片上呈索状，又称肝索，肝索互相吻合连接成网，索内含有胆小管，肝板之间的间隙称肝血窦（图4-29）。
（1）肝细胞：构成肝实质的主要成分。肝细胞呈多边形，体积较大，胞核圆形，位于细胞中央，核仁明显。肝细胞内含有各种细胞器。线粒体为肝细胞功能活动提供能量。粗面内质网分布成群，能合成多种蛋白质如血浆中的白蛋白、纤维蛋白原等。滑面内质网具有合成胆汁、参与脂肪代谢、解毒及参与固醇类激素代谢等有关功能。溶酶体是细胞的消化器，能消化分解肝细胞吞饮的物质，对肝细胞结构的更新和正常功能的维持起着重要的作用。高尔基复合体很发达，与肝细胞的分泌活动有密切关系。另外，肝细胞内还含有糖原、脂滴。
图4-28 肝小叶水平切面图
图4-29 肝板与肝血窦
（2）肝血窦：位于肝板之间的不规则腔隙，连接成网状管道，内充满血液，其壁由内皮细胞构成。内皮细胞有孔，之间有较大的间隙，内皮外面无基膜，因此肝血窦壁的通透性较大，有利于肝细胞从血液中摄取物质和向血液排出分泌物。肝血窦内有散在多突起的肝巨噬细胞（库普弗细胞），此细胞具有很强的吞噬能力，能吞噬血中的细菌和衰老的红细胞等异物，是很重要的防御装置。肝血窦的血液来自肝固有动脉和肝门静脉，血液在肝血窦内从小叶的周边流向中央，汇入中央静脉。(https://www.daowen.com)
（3）窦周隙：又称迪塞间隙，它是肝血窦内皮细胞与肝细胞之间的狭小间隙，只能在电镜下观察。其内充满从肝血窦内渗出的血浆，肝细胞的微绒毛伸入腔内，浸入血浆中。窦周隙是肝细胞与血液之间进行物质交换的场所。另外，其内有散在的贮脂细胞，主要功能是储存脂肪和维生素A。
（4）胆小管：位于肝细胞之间的微细小管，彼此对应合成网状。肝细胞分泌的胆汁，直接进入胆小管。胆小管以盲端起于中央静脉附近，呈放射状通向肝小叶周围，然后出肝小叶汇集成小叶间胆管。
综上所述，每个肝细胞具三种不同的面：即肝细胞之间的连接面，细胞间有缝隙连接等结构；在胆小管处为胆小管面；与肝血窦相邻面称血窦面，此面有许多微绒毛伸入窦隙。肝细胞这些不同的相邻面实现了多种功能。
2.门管区 在几个相邻的肝小叶之间的区域，结缔组织较多，内有小叶间胆管、小叶间动脉和小叶间静脉通过。此区称门管区。小叶间胆管是胆小管出肝小叶后汇集而成的小管，管壁为单层立方上皮，管径小。小叶间动脉是肝固有动脉的分支，管壁厚，管径小，由内皮细胞和少量环形平滑肌组成。小叶间静脉是肝门静脉在肝内的分支，管腔大，管壁甚薄。小叶间动脉、静脉在肝小叶的边缘分支与肝窦相通。
3.肝内的血液循环 肝有两套血管，血液供应丰富，门静脉是肝的功能性血管，它将胃肠吸收的营养物质送入肝内供肝细胞代谢和转化；肝固有动脉含氧量高，所以肝动脉是肝的营养血管。出肝的血管是肝静脉。血液在肝的循环途径如下：
（三）胆囊和输胆管道
1.胆囊 位于右季肋区，肝下面的胆囊窝内，胆囊有储存和浓缩胆汁作用，容积为40～60 mL。上面借结缔组织与肝相连，下面游离与横结肠的起始部和十二指肠上段相邻。
图4-30 胆囊及胆汁排出管道
胆囊呈梨形，可分为胆囊底、胆囊体、胆囊颈和胆囊管四部分（图4-30）。前端圆钝处，称胆囊底，中间膨大，称胆囊体，后端变细的称胆囊颈，颈移行于胆囊管。胆囊管长3～4 cm，直径0.3 cm。胆囊内衬有黏膜，胆囊颈和胆囊的黏膜形成螺旋襞，有控制胆汁出入作用。胆囊管、肝总管和肝的脏面围成的三角区称胆囊三角，是胆囊手术中寻找胆囊动脉的标志。胆囊底常露于肝的前缘，并与腹前壁相贴，胆囊底的体表投影在右锁骨中线与右肋弓交点处。胆囊炎时，此处常出现压痛。
2.输胆管道 简称胆道，是将胆汁输送到十二指肠的管道，胆道分为肝内和肝外两部分。包括胆小管和小叶间胆管，肝外部分由左右肝管、肝总管、胆囊管和胆总管组成（图4-31）。肝内胆小管先合成小叶间胆管，以后逐渐汇合，最后分别形成肝左管和肝右管，两管出肝门后合成肝总管，肝总管下行与胆囊管汇合成胆总管。
图4-31 输胆管道
胆总管长4～8 cm，直径6～8 mm。在十二指肠韧带有游离缘内下行，经十二指肠上部后方至十二指肠降部与胰头之间，斜穿十二指肠降部中段后内侧壁，在此与胰管汇合成肝胰壶腹，开口于十二指肠大乳头。在肝腹壶腹周围及胆总管、胰管的末端，有增厚的环形平滑肌，形成肝胰壶腹括约肌。肝胰壶腹括约肌的收缩和舒张，可控制胆汁和胰液的排出。
胆汁的排出途径：
