从中医学“血浊”理论探讨原发性血小板增多症
目前，中医对原发性血小板增多症的认识及治疗尚处于探索阶段。中医“血浊”理论与原发性血小板增多症的病理学存在一定的契合关系，本文试从“血浊”理论入手，探讨中医学对该病的认识及治疗思路，以期为中医认识和治疗原发性血小板增多症提供一种新的思路与方法。
1.“血浊”的由来及血浊新内涵
“血浊”作为医学名词，始见于《黄帝内经》，如《灵枢·逆顺肥瘦》曰：“刺壮士真骨，坚肉缓节监监然，此人重则气涩血浊。”张志聪注曰：“其人重浊，则气涩血浊。”此注解之“血浊”，普遍认为有血液浑浊不清之义。由于时代的局限性，古代医家尚无法从血细胞计数分析及血液生化检测等微观角度去认识血的“实质”，仅从水谷精微、营气、津液、精髓四个方面宏观地把握其组成。对于血的病理认识，也习惯于从“血瘀”“血虚”及“血证”三个比较宏观的方面去考虑，加之受古代“百病多由痰作祟”“气血流通，百病不生”“痰瘀互结”等重痰、瘀思想的影响，以至对于“血浊”的认识常被分解于痰、瘀等疾病的认识之中。所以长期以来，“血浊”未能被上升至与“血瘀”“血虚”及“血证”并行而独立“证”的层面，或从理论的高度去认识和研究，以至古代文献资料对其论述极少。
近年来，由于科学技术的发展，现代医学先进检测手段的介入，加之新的主流病因的出现和疾病谱系的改变，唤起了更多的医务工作者开始重新关注“血浊”。如山东中医药大学王新陆［1］教授对“血浊”概念赋予了新的内涵，首次提出“血浊”是血液受体内外各种致病因素的影响，失却其清纯状态，或丧失其运行规律，影响其生理功能，因而扰乱脏腑气机的病理现象。王氏这一论述突破了“血浊”单指血液浑浊不清的传统认识，明确指出“血浊”包括血的物质构成浑浊和由此所致的血循行紊乱两个方面。从一定程度上讲，其发展了“血浊”概念，也丰富了“血浊”理论。
2.以“血浊”为契合点谈中医学对原发性血小板增多症的认识
2.1论诊断病属血浊内涵有二
随着血浊理论的不断完善和逐渐引用于临床，较多的一些现代疾病特别是代谢性和内分泌疾病如糖尿病、高血脂等，与传统中医理论有了新的契合点，从而在一定程度上实现了现代某些疾病与传统中医理论的重新整合，为中医认识及防治某些现代疾病拓宽了思路或提供了新方法。笔者认为，原发性血小板增多症因血小板持续增多，使血的物质构成发生浑浊，甚或由此诱发血之循行紊乱，其符合“血浊”两个内涵实质，故原发性血小板增多症应归属于中医“血浊”范畴。(https://www.daowen.com)
2.2审病因正气不足内外合因
王兴臣［2］认为，产生“血浊”的因素既有外因，又有内因。外因为风、寒、暑、湿、燥、火六淫，或大气污染及有毒秽浊之气侵袭；内因则由惊、怒、忧、思之扰，饮食劳倦，酒色无节，损伤正气；内外因相合引起机体脏腑经络功能紊乱，气血失调，血液自清、自洁功能失常而产生血浊。笔者认为，原发性血小板增多症作为“血浊”范畴中的一个子病，其诱发因素符合上述一般“血浊”之内外合因之致病特点，但原发性血小板增多症之“血浊”病程中较其他“血浊”更易兼见虚损症状，因此，正气不足在该病发病因素中亦占据重要的地位。
2.3辨病位责之脾肾关乎他脏
脾为后天之本，气血生化之源。《景岳全书》曰：“血者水谷之精也。源源而来，生化于脾。”肾为先天之本。《诸病源候论》曰：“肾藏精，精者，血之所成也。”中医理论认为，水谷精微、营气、津液、精髓构成了化生血液所需的物质基础，但津液和营气都源自中焦脾胃消化吸收的水谷精微。所以就化生血液所需的物质基础而言，脾和肾起着至关重要作用，如脾、肾功能正常，气血化生有源，不易形成血浊。反之，任何因素引起脾之运化失司，统摄无权，或（和）肾之命门真火蒸化无力，则营气不清、津液停聚，化生血液之物质基础失于清纯状态，则易发血浊。故血浊为患，首责脾、肾；原发性血小板增多症病位主要在脾肾，然《景岳全书·血证论》云：“生化于脾，总统于心，藏受于肝，输布于肺，施泄于肾。”说明血液的正常化生、储藏和循行也是五脏各自功能相互配合的结果，故临床辨证，亦要兼顾他脏，不可偏废。
2.4察病机气血失调浊郁内阻
气为构成机体的基本物质之一，气通过升、降、出、入活动，推动和调控各脏腑的正常生理活动。若气之运动形式或功能失常，则必致脏腑功能紊乱；反之，任何因素导致脏腑功能紊乱，则气之运动形式或功能必然受到影响。《不居集》曰：“气血不能相离，气中有血，血中有气，气血相依。”《丹溪心法》曰：“气血冲和，万病不生。”原发性血小板增多症患者脏腑功能紊乱，气失其和，气病及血，气血不和，血之自清、自洁等自调功能被扰，以至血液浑浊不清，甚或由此诱发血的循行紊乱，故发血浊。诚如《素问·调经论》所言：“血气不和，百病乃变化而生。”浊存于血中，随血流注全身；浊性黏滞，留伏脉道，郁而不去，滞涩不散，清浊相干，易阻气机。亦如《灵枢·阴阳清浊》所言：“浊者其气涩。”
2.5观病程分为三期表现不同
浊为阴邪，客于血中，血失清纯，待新血又至，复养其脉，脉气复来，气机顺畅。故血浊致病，多隐匿出现，早期可无症状，或见轻微乏力、头晕、失眠、健忘、肢体麻木等。若血浊日久不去，清浊相干，一则血失濡养，致使乏力、头晕、失眠、健忘、肢体麻木等症进一步加重；二则“浊者其气涩”，气涩则血涩，血涩则血瘀，“血积既久，亦能化为痰水”（《血证论》），痰瘀互结，或形成癥瘕积聚，抑或酿毒化热，故原发性血小板增多症患者临床可见脾大、血栓形成及出血倾向等表现。血浊发展至中后期，随着瘀、痰、湿、毒等病理产物不断出现，血浊程度及其临床表现也不断加重，加之在此期间机体正气进一步耗伤，易致阴阳俱损，变证层出，甚或转为坏病。
3.以“血浊”理论为指导治疗原发性血小板增多症的思路及方法
“血浊”存在于脉内，随气血流行无处不到，由于其所影响的脏腑或部位的不同，加之病程中瘀、痰、湿、毒等兼夹邪气的性质及转归也不相同，故其临床表现错综复杂，病机演变多端，寒热虚实病性常兼；但气血不调、浊郁内阻贯穿疾病的始末。故临证以此核心病机，确立以调和气血、化浊解郁为治疗原发性血小板增多症的根本大法，同时，针对所犯脏腑或部位，以及所兼夹之病邪，施以或补、或泻、或补泻兼施；或寒、或热、或寒热并用等治法，常获显效。具体应用时应注重以下几个方面。
3.1调和气血以“和”为主
“和”者，《说文解字》曰：“相应也。”《广雅》曰：“谐也。”《广瘟疫论·卷四》则曰：“寒热并用谓之和，补泻合剂谓之和，表里双解谓之和，平其亢逆谓之和。”由此可见，就气血失调而言，凡能够使气血互济互用，不相为害，安行脉中的治疗手段均可视为“和”。故血虚者，补血以“和”；血瘀者，祛瘀以“和”；气虚者，补气以“和”；气滞者，行气以“和”；气血俱虚者，气血并补以“和”；气滞血瘀者，祛瘀行气以“和”；气虚血瘀者，补气化瘀以“和”；气滞血虚者，行气补血以“和”；气不摄血者，益气摄血以“和”。临床应用时，应仔细把握气血不和关键之所在，结合所犯脏腑或部位以及药性归经的不同，灵活选用相应的补血、活血、补气、行气等药物。
3.2化浊解郁重在“浊”字
《金匮要略》曰：“诸病在脏，欲攻之，当随其所得而攻之。”“浊”为有余之邪，与有形之血胶结，随血流注于脏腑经络、四肢百骸，皆可引发相应的病变。故治疗血浊，在调和气血的同时，亦当“损其有余”，使浊邪尽去，病势已孤，郁阻自解，气血冲和，则脏腑、百脉得安，诸症皆平。浊邪致病，可分为瘀浊、痰浊、湿浊、毒浊、血浊、秽浊、溺浊等，诸浊邪亦可相兼为患。而原发性血小板增多症之血则易兼夹瘀浊、痰浊、湿浊和毒浊，故化浊解郁可从痰浊、湿浊、瘀浊和毒浊入手，采取活血化浊、祛痰化浊、利湿化浊、解毒化浊等方法。临床应用时，宜详辨所兼夹浊邪之性质，结合所犯脏腑或部位以及药性归经的不同，选用相应的化浊药物。
3.3标本缓急补泻兼施
“标”与“本”是一组相对的概念，若从发病的因果关系来讲，则“因”为“本”，“果”为“标”。原发性血小板增多症以“正虚”为本，以“浊实”为标。鉴于该病本虚标实之病理特点，治疗宜以补泻兼施为大法，但在病情演变过程中，由于邪正盛衰程度和患者体质强弱有所不同，临证则应根据具体情况，采用或补虚兼以泻浊；或泻浊兼以补虚；或补泻并重等治疗手段。但在具体应用时，应注意如下两个方面。一则，“泻此即补彼，补此即泻彼。”（《医碥》），“补”与“泻”也是一组相对的概念，故临证时，遣药应尽量精炼，补泻宜灵活、适度；切忌蛮补、狠泻，以免敛邪或伤及正气。二则，出血兼脾大、或有血栓形成时，治疗极为棘手。此时应结合舌、脉、症，细察各自发病之由来，可分别采取调气、宁血、化痰诸法；除非特殊情况，勿盲目施以收敛止血或破血逐瘀之法，以免加重病情。
3.4衷中参西各取所长
站在生命科学的角度来看，中医与西医研究的对象和目的是一致的。两种医学各有特色，各有千秋。就原发性血小板增多症的治疗而言，首先，在明确症状及体征的基础上，充分利用现代医学先进的检测手段，通过血液、骨髓等实验室检查尽早明确诊断或判断前期治疗效果；其次，在此基础上以血浊理论为指导进行辨证施治，做到宏观与微观相结合，辨病与辨证相结合；再次，在坚持以中医治“本”的同时，兼收某些西药以治其“标急”，对于尽快控制病情进一步发展有着重要的意义。总之，只要明确中西医各自的优势与不足之所在，扬长避短，并将二者巧妙结合，方能拟定出更好的治疗方案，不致使治疗陷入被动地位。
4.讨论
原发性血小板增多症系骨髓增生性疾病，病因至今未明。临床以血小板持续增多，伴有自发性出血倾向，血栓形成，脾脏肿大及白细胞增多为特征。中医学虽无原发性血小板增多症之病名，但根据其临床表现及特征，常将其归属于“血瘀”“血证”“虚劳”“积聚”等范畴。目前，现代医学已对该病有了明确的诊断及疗效标准，而且马利兰或羟基脲等西药短期治疗效果较好，所以该病一旦被确诊，临床医师易过分地依赖西药，而往往忽略中医辨证论治，以至于缺乏大量病例进行中医疗效观察，致使中医对原发性血小板增多症的认识及治疗尚处于探索阶段。故望此文能起到抛砖引玉之作用，唤起更多的医务工作者投入到该病的中医研究上来，从而探索出对原发性血小板增多症新的认识及治疗的新思路和新方法。
参考文献
［1］王新陆.论“血浊”与“治未病”［J］.天津中医药，2008，25（3）：177.
［2］王兴臣.再论血浊的病机和致病特点［J］.山东中医，2008，21（11）：729.
（刊登于《中医研究》2011年第24卷第4期，段赟、李雪松、夏小军 作）